高齡患者腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)的臨床療效

韓越俊，王建平，王慶華，杜金林

（浙江省金華市中心醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 金華 321000）

隨著人口的老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的變化等，高齡直腸癌患者在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)呈逐年增高趨勢(shì)，70歲以上的高齡患者占了結(jié)直腸癌患者的30%以上[1-3]。結(jié)直腸癌傳統(tǒng)的治療方法為開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)[4]，而自19世紀(jì)90年來以來，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的治療，在中青年患者中的研究顯示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)顯著降低了患者術(shù)后傷口疼痛時(shí)間，減少了患者住院時(shí)間，并最終改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前使用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟[7]。然而，高齡結(jié)直腸癌患者與中青年患者臨床預(yù)后和治療方法存在明顯不同，由于高齡患者心肺功能相對(duì)較差，術(shù)中氣腹等對(duì)患者影響較大。由于高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥高、術(shù)后恢復(fù)慢和對(duì)手術(shù)耐受性差等特點(diǎn)，同一治療方法在中年和高齡患者中的治療可出現(xiàn)不同結(jié)果，2011年Roscio等[8]研究顯示與中年患者相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的高齡患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加?？上У氖?，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在高齡患者中臨床應(yīng)用的研究尚缺乏，因此比較腹腔鏡輔助和開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)在高齡患者的安全性和有效性，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2012年1月至2015年1月我院收治的高齡結(jié)直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 結(jié)直腸癌；⑵ 年齡≥70歲；⑶ 病理診斷為結(jié)直腸癌；⑷ TNM分期為II或III期（NCCN標(biāo)準(zhǔn)）；⑸ 腫瘤距肛緣10 cm以上；⑹ 同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 臟器功能不全；⑵ 凝血功能障礙；⑶ 治療期間轉(zhuǎn)院或放棄治療；⑷ 隨訪期間失訪；⑸ 術(shù)前檢查示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑹ 既往腹部手術(shù)史；⑺ 5年內(nèi)其他腫瘤病史。

2012年1月―2015年1月期間，我院共收集結(jié)腸癌患者321例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者165例，但是1例患者合并慢性腎功能不全，2例合并中重度慢性阻塞性肺疾病，2例合并心功能不全，2例合并凝血功能障礙，4例治療期間放棄治療，1例術(shù)前檢查示肝轉(zhuǎn)移，1例3年前胃癌病史，32例既往腹部手術(shù)史，因此最終共納入結(jié)直腸癌患者120例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表原則分為腹腔鏡組（n=60）和開腹組（n=60）。腹腔鏡術(shù)組患者男43例，女17例；年齡范圍為70～85歲，平均年齡為（76.84±4.64）歲；32例TNM分期為II期，2 8例臨床分期為I I I期；結(jié)腸癌3 5例，直腸癌25例；腫瘤大小≥5 cm的25例，＜5 cm的35例；組織分化程度為高分化的34例，中分化18例，低分化的8例。開腹組患者男40例，女20例；年齡范圍為70～86歲，平均年齡為（76.42±4.73）歲；34例TNM分期為II期，26例臨床分期為III期；結(jié)腸癌33例，直腸癌27例；腫瘤大小≥5 cm的23例，＜5 cm的37例；組織分化程度為高分化的31例，中分化22例，低分化的7例。兩組患者的性別、年齡、臨床TNM分期、腫瘤大小、腫瘤部位和分化程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。具有可比性。

所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

腹腔鏡組：患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)檢查，如無手術(shù)禁忌證，進(jìn)行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)，術(shù)后給予留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓、抗感染、抑酸抑酶、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，待患者情況穩(wěn)定后8周內(nèi)給予FOLFOX6化療。開腹組：采用開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)，其余同腹腔鏡手術(shù)組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

主要觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腸瘺、皮下感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染、肺部感染和24個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率及病死率，總隨訪時(shí)間為24個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0完成統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)檢測(cè)，手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等均符合正態(tài)分布，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；腸瘺、皮下感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染、肺部感染和病死率等分類資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并以百分率（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)時(shí)間[（118.23±18.90）minvs.（120.85±19.57）min，P=0.458]和淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（1 8.1 2±3.5 0）枚v s.（17.37±3.11）枚，P=0.218]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于開腹手術(shù)組[（307.28±60.36）mLvs.（354.80±53.97）mL，P=0.000]（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=60，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (n=60, ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=60，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (n=60, ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）術(shù)中出血量（mL）腹腔鏡組 118.23±18.90 18.12±3.50 307.28±60.36開腹組 120.85±19.57 17.37±3.11 354.80±53.97 t 0.745 1.239 4.545 P 0.458 0.218 0.000

2.2 兩組患者腸道功能恢復(fù)情況

與開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短[（38.27±9.50）hvs.（47.02±9.57）h，P=0.000]（圖1）。

圖1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較Figure1 Comparison of time to first postoperative fl atus of the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡手術(shù)組患者腸瘺、皮下感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染和肺部感染發(fā)生率分別為0.0%、0.0%、0.0%、0.0%、1.7%和1.7%，與對(duì)照組的1.7%、5.0%、0.0%、1.7%、8.3%和5.0%等相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=60，n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n=60, n (%)]

2.4 兩組患者住院時(shí)間臨床預(yù)后比較

與開腹組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者住院時(shí)間明顯縮短[（16.58±3.06）dvs.（20.07±3.14）d，P=0.000]；兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率（35.0%vs.41.7%，P=0.453）和病死率（13.3%vs.18.3%，P=0.453）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者住院時(shí)間與臨床預(yù)后比較（n=60）Table 3 Comparison of length of hospital stay and clinical outcomes between the two groups of patients (n=60)

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡被廣泛使用于臨床治療結(jié)直腸癌。Wang等[9]研究納入了68例結(jié)直腸癌患者，其中腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌切除術(shù)患者73例，開腹手術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)48例，結(jié)果顯示腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)顯著降低了患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（均P＜0.05），但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[9]。2015年Kim等[10]研究納入了280例IV期結(jié)直腸癌患者，同樣顯示腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)較開腹手術(shù)是安全有效的。然而上述研究均未針對(duì)高齡患者進(jìn)行深一步的研究，由于高齡患者心肺功能較差等原因，可導(dǎo)致結(jié)果不同。為探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)對(duì)高齡患者的影響，筆者設(shè)計(jì)了本研究并納入了120例高齡結(jié)直腸癌患者。結(jié)果顯示腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)對(duì)高齡患者而言是安全的，并未增加患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥；腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)對(duì)高齡患者而言是有效的，表現(xiàn)為與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后排氣時(shí)間顯著縮短、住院時(shí)間顯著縮短。2015年Moug等[11]為探討腹腔鏡手術(shù)在高齡患者中的安全性和有效性，進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析。該研究?jī)H納入年齡≥70歲的高齡結(jié)直腸癌患者，結(jié)果顯示腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥（36.7%vs.50.6%，P＜0.05）、顯著降低了患者住院時(shí)間（8 dvs.10 d，P＜0.05）。該研究結(jié)果支持本研究，但本研究未觀察到兩組患者病例數(shù)是否存在差異，這可能是本研究病例數(shù)相對(duì)較少造成的，這是本研究的一個(gè)不足之處。2014年Fujii等[12]研究納入了100例75歲以上的高齡結(jié)直腸癌患者，結(jié)果同樣顯示腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)顯著降低了患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。而2015年Hinoi等[13]研究了腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)對(duì)80歲以上高齡患者的影響，結(jié)果同樣顯示腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥。Moon等[14]研究同樣顯示腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)雖然無助于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率，但是降低了患者術(shù)后并發(fā)癥，最近2年取得類似結(jié)果的研究尚有很多[15-20]。

綜上所述，腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌切除術(shù)在高齡患者中是安全有效的，值得進(jìn)一步推廣。

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