鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保模式的分析和思考

許家宏 上海鐵路局南京鐵路辦事處

鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保模式的分析和思考

許家宏 上海鐵路局南京鐵路辦事處

基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇合適的參保模式，使社會(huì)保險(xiǎn)更加適應(yīng)鐵路改革和發(fā)展的需要，是鐵路企業(yè)尤其是至今未完全實(shí)現(xiàn)屬地化參保的鐵路企業(yè)必須研究的課題。當(dāng)前鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保模式存在著社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次復(fù)雜、社會(huì)保險(xiǎn)管理層次復(fù)雜、各險(xiǎn)種之間基礎(chǔ)信息無(wú)法共享等諸多問(wèn)題。所以選擇合適的參保模式對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管理工作至關(guān)重要，我們不僅要著眼當(dāng)前，更要放眼未來(lái)，具有一定的前瞻性，這樣才能使社會(huì)保險(xiǎn)工作順應(yīng)鐵路的改革發(fā)展。

鐵路企業(yè)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參保模式

1 引言

根據(jù)國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)文《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，鐵路企業(yè)啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)至今已十余年。十年后的今天，中國(guó)鐵路發(fā)生了翻天覆地的變化，隨著鐵路改革的不斷深化，生產(chǎn)力布局的持續(xù)調(diào)整，鐵路“點(diǎn)多線長(zhǎng)”的特點(diǎn)更加突出。站段的撤并整合和人員的跨地市或統(tǒng)籌地區(qū)的調(diào)動(dòng)已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，并且這種狀況將會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)存在，這給鐵路企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。因此，選擇合適的參保模式，使社會(huì)保險(xiǎn)更加適應(yīng)鐵路改革和發(fā)展的需要，成為鐵路企業(yè)尤其是至今未完全實(shí)現(xiàn)屬地化參保的鐵路企業(yè)必須研究的課題。本文通過(guò)對(duì)江蘇統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)保參保模式的分析和總結(jié)，也給其他鐵路企業(yè)和行業(yè)單位提供借鑒。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保現(xiàn)狀

上海鐵路局江蘇統(tǒng)籌地區(qū)（原南京鐵路分局所轄范圍）2003年啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保，選擇的是以站段機(jī)關(guān)所在地分別參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的參保模式，實(shí)現(xiàn)了完全屬地化管理。當(dāng)時(shí)的站段機(jī)關(guān)集中在6個(gè)參保地市，分別為江蘇省的南京市、鎮(zhèn)江市和常州市以及安徽省的蕪湖市、黃山市和宣城市，再加上后來(lái)生產(chǎn)力布局調(diào)整劃入江蘇統(tǒng)籌地區(qū)管理的新長(zhǎng)公司、新長(zhǎng)車務(wù)段和新長(zhǎng)工務(wù)段以及委托單位中鐵快運(yùn)也都采取了這樣的參保模式，參保地市又增加了5個(gè)，分別是南通市及南通市的海安、無(wú)錫市的江陰及張家港、淮陰市的淮安，目前江蘇統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地市達(dá)到11個(gè)之多。隨著改革的不斷深化，這種過(guò)于分散的屬地化管理模式越來(lái)越顯現(xiàn)出與鐵路改革發(fā)展不相適應(yīng)的一面。

3 主要存在的問(wèn)題

3.1 五大社會(huì)保險(xiǎn)之間缺乏統(tǒng)籌兼顧形成的問(wèn)題

（1）社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次復(fù)雜。

社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種參保時(shí)的相互割裂造成了目前的狀況：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參加的是江蘇省省級(jí)統(tǒng)籌；基本醫(yī)療保險(xiǎn)則分布在各地級(jí)市或縣級(jí)市參保；工傷生育保險(xiǎn)在南京市市級(jí)統(tǒng)籌；失業(yè)保險(xiǎn)分布在各地市參保。

（2）社會(huì)保險(xiǎn)管理層次復(fù)雜。

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)是最早參保的險(xiǎn)種，由于是集中在江蘇省參保，由社保中心統(tǒng)一管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)是分單位參保，由各單位自行管理；工傷生育保險(xiǎn)統(tǒng)一在南京市參保，南京市以外單位由社保中心集中管理，南京市的單位由各單位自行管理；失業(yè)保險(xiǎn)由各單位自行管理。由此可見(jiàn)，參保統(tǒng)籌層次不一造成了管理層次也無(wú)法統(tǒng)一。

（3）各險(xiǎn)種之間基礎(chǔ)信息無(wú)法共享。

社會(huì)保險(xiǎn)日常工作中，人員的動(dòng)態(tài)變更、繳費(fèi)基數(shù)和養(yǎng)老金等基本信息都是各險(xiǎn)種的常項(xiàng)工作，信息的要求都是一致的，但由于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其它險(xiǎn)種之間參保的統(tǒng)籌層次不一，基本信息的無(wú)法共享，基層單位社保經(jīng)辦人員在完成基本養(yǎng)老動(dòng)態(tài)的變更工作后，還須將變更信息報(bào)給本單位醫(yī)保經(jīng)辦人員或其它險(xiǎn)種的經(jīng)辦人員，由他們?cè)偕蠄?bào)給各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其它險(xiǎn)種管理機(jī)構(gòu)。這無(wú)形中增加了工作環(huán)節(jié)，成倍地增加了社會(huì)保險(xiǎn)的工作量，而且很容易造成差錯(cuò)。

3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地過(guò)于分散形成的問(wèn)題

（1）增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作量。

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)是分布在各地市參保，由各單位自行管理，日常工作都由基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員完成。對(duì)于不跨地市的站段在本地醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理日常工作即可。但目前經(jīng)過(guò)生產(chǎn)力布局調(diào)整，異地車間和異地職工非常普遍，一個(gè)單位有多個(gè)地市的參保職工，造成一個(gè)單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員要去幾個(gè)地市辦理日常工作，造成諸多不便。

（2）限制了基本醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移。

隨著鐵路改革的不斷推進(jìn)，單位之間加速整合，職工跨地市和跨統(tǒng)籌地區(qū)之間的調(diào)動(dòng)越來(lái)越頻繁，基本醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移也越來(lái)越多，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地市過(guò)多更加加劇了社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性。主要原因是各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移規(guī)定各不相同，有的地市從自身利益出發(fā)，設(shè)置了一定的有利于自身的門檻，導(dǎo)致職工基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)困難。

（3）增加了委托代管人員數(shù)量。

生產(chǎn)力布局調(diào)整使一個(gè)單位的職工分布在多個(gè)地市參保，甚至是跨統(tǒng)籌地區(qū)參保。很多職工因戶口或者居住地原因不愿意轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系。站段對(duì)基本醫(yī)保關(guān)系不轉(zhuǎn)移的人員有兩種管理模式，一種是本單位自行管理；另一種是委托原單位管理。一般來(lái)說(shuō)，由于職工所在新工作單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員精力有限，涉及到異地參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜大都采取和職工原參保單位簽訂委托代管協(xié)議，相關(guān)事宜都委托參保單位代為管理，這樣形成了很多的委托代管人員，容易導(dǎo)致人員管理上的混亂。

（4）增加了與地方協(xié)調(diào)工作的難度。

社會(huì)保險(xiǎn)日常工作中很大一部分是和地方醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)工作，而這種協(xié)調(diào)工作的主動(dòng)權(quán)基本由地方醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門掌握，協(xié)調(diào)起來(lái)有一定的難度，牽扯的精力相當(dāng)大。參保地市越多，精力越容易分散，協(xié)調(diào)效果也就越會(huì)大打折扣，最終影響到職工利益。

（5）增加了補(bǔ)充醫(yī)保審核工作的難度。

由于地跨兩省11個(gè)地市，醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目規(guī)定均有諸多不同。這就要求補(bǔ)充醫(yī)保審核人員要掌握多個(gè)地市的政策和目錄，而這樣的難度相當(dāng)大。再加上醫(yī)保目錄每年都會(huì)不斷變化更新，更增加了審核工作的難度。

（6）影響了部分退休人員的補(bǔ)充醫(yī)保的待遇享受。

江蘇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的參保地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)多以板塊式為主，醫(yī)保政策相對(duì)復(fù)雜，各個(gè)板塊互無(wú)聯(lián)系，病種分類不統(tǒng)一。有的地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)又是通道式的模式，報(bào)銷不區(qū)分病種。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)退休人員是按照病種進(jìn)行補(bǔ)助的，這就造成一些沒(méi)有此類病種或者病種分類與補(bǔ)充醫(yī)保不一致的地區(qū)的退休人員無(wú)法享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成政策執(zhí)行的不統(tǒng)一。

4 適合鐵路企業(yè)的三種社會(huì)保險(xiǎn)參保模式

4.1 社會(huì)保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種在同一個(gè)省級(jí)或者地市級(jí)統(tǒng)籌層次參保

這種參保模式下所有站段以一個(gè)整體單位集中在一個(gè)統(tǒng)籌層次參保，再將各參保站段分設(shè)為二級(jí)單位。所有險(xiǎn)種均依托基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，只要完成了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的日常變更工作，其它險(xiǎn)種就可以同步變更。

這種參保模式的優(yōu)點(diǎn)在于使五大保險(xiǎn)完全成為一個(gè)有機(jī)的整體，不需要再做重復(fù)申報(bào)工作，同時(shí)也解決了省內(nèi)異地就醫(yī)和省內(nèi)委托代管問(wèn)題。

4.2 基本養(yǎng)老保險(xiǎn)在省級(jí)統(tǒng)籌，其余四個(gè)險(xiǎn)種在省內(nèi)一個(gè)地級(jí)市參保

這種參保模式會(huì)形成兩個(gè)統(tǒng)籌層次。由于鐵路是行業(yè)單位，從目前地方社會(huì)保險(xiǎn)資源來(lái)看，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有省級(jí)統(tǒng)籌，但其余四險(xiǎn)大基本沒(méi)有省級(jí)統(tǒng)籌，只能在地市級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌。這種模式下基本養(yǎng)老保險(xiǎn)在省級(jí)統(tǒng)籌，再將參保站段設(shè)置成二級(jí)單位，人員變更只需要通過(guò)變更二級(jí)單位來(lái)完成。其余四個(gè)險(xiǎn)種在一個(gè)職工相對(duì)較多地級(jí)市集中參保，也將參保站段設(shè)置成二級(jí)單位，人員變更也只需要通過(guò)變更二級(jí)單位來(lái)完成，且變更只需要依托四險(xiǎn)種中的一個(gè)險(xiǎn)種，完成一個(gè)險(xiǎn)種的變更其余三個(gè)險(xiǎn)種就可以自動(dòng)同步變更。

這種模式的優(yōu)點(diǎn)是統(tǒng)籌層次較少、重復(fù)工作量也有所減少，基本解決了省內(nèi)委托代管問(wèn)題。缺點(diǎn)是比分地市參保模式增加了異地就醫(yī)人員。從目前看這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)得到解決，各省已經(jīng)開始啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算，有的省已經(jīng)發(fā)文并實(shí)施，在省內(nèi)參保的職工在省內(nèi)任何地市就醫(yī)，只要辦理了相關(guān)手續(xù)后就可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，基本上解決了異地就醫(yī)的問(wèn)題。

4.3 管轄范圍跨省的地區(qū)，可以將參保站段按省劃界分別集中參加所在省的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，其余四險(xiǎn)分別在省內(nèi)選擇一個(gè)地市參保

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)可將參保的站段設(shè)為二級(jí)單位。其余四險(xiǎn)也在參保地市將參保的站段設(shè)為二級(jí)單位。這種參保模式和第二種模式基本相似，不同點(diǎn)在于，后者將基本養(yǎng)老保險(xiǎn)分省參保，目的是為了以后實(shí)現(xiàn)省內(nèi)社保信息共享而做好準(zhǔn)備；在各省內(nèi)選擇一個(gè)地市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)而不是只選擇一個(gè)地市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是為了便于解決異地就醫(yī)問(wèn)題。

這種參保模式的優(yōu)點(diǎn)和第二種參保模式基本相同，缺點(diǎn)是增加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保地。

5 結(jié)束語(yǔ)

以上是幾種適合鐵路企業(yè)的屬地化的參保模式。選擇合適的參保模式對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管理工作是至關(guān)重要的，它將帶來(lái)一系列的連鎖效應(yīng)。而且社會(huì)保險(xiǎn)一旦參保是很難再整體改變參保模式，只能通過(guò)局部?jī)?yōu)化來(lái)完善，所以選擇時(shí)不僅要著眼當(dāng)前，更要放眼未來(lái)，具有一定的前瞻性，這樣才能使社會(huì)保險(xiǎn)工作順應(yīng)鐵路的改革發(fā)展。

責(zé)任編輯：萬(wàn)寶安 王輝
來(lái)稿日期：2014-02-10