經(jīng)眶—翼點入路切除顱眶溝通性腫瘤32例手術(shù)并發(fā)癥分析

邵 峰，李鐘銘，杜長生，牛建星，王建禎

(中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院，北京100039)

顱眶溝通性腫瘤在臨床上發(fā)病率為6.90%～15.71%。對于大多數(shù)患者來說，手術(shù)切除腫瘤是最常用的方式［1，2］。該疾病涉及眼科、神經(jīng)外科等多個領(lǐng)域，因為醫(yī)學(xué)的專業(yè)化，某一領(lǐng)域?qū)＜疫M行手術(shù)不能獲得最佳的手術(shù)效果。以前顱眶溝通性腫瘤由神經(jīng)外科醫(yī)生單獨進行，眼科醫(yī)生很少參加此類手術(shù)［1，2］，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率遠遠高于其他并發(fā)癥［1］。那么，怎樣降低眼部并發(fā)癥發(fā)生率成為神經(jīng)外科醫(yī)生和眼科醫(yī)生共同面臨的一個挑戰(zhàn)。我們對2011年5月～2012年5月32例顱眶溝通性腫瘤患者采用經(jīng)眶—翼點入路開顱手術(shù)切除腫瘤，觀察該手術(shù)并發(fā)癥并探討其防治措施。

1 資料分析

67例顱眶溝通腫瘤患者，在中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科進行開顱手術(shù)，其中32例患者由中國人民武裝警察部隊總隊醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科及眼眶病研究所聯(lián)合手術(shù)。32例患者中男19例、女13例，年齡4～67歲。21例腫瘤累及左眶，11例累及右眶。27例患者為首次手術(shù)，5例為復(fù)發(fā)性腫瘤，已在其他醫(yī)院行開顱手術(shù)。其中良性腫瘤25例、惡性腫瘤7例。良性腫瘤中腦膜瘤9例、炎性假瘤4例、神經(jīng)鞘瘤3例、星型細胞瘤3例、骨纖維異常增生癥3例、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤2例、垂體腺瘤1例。惡性腫瘤中惡性腦膜瘤3例、非霍奇金淋巴瘤2例、橫紋肌瘤1例、惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤1例。所有患者臨床檢查由神經(jīng)外科醫(yī)生和眼科醫(yī)生分別進行。臨床眼科檢查包含視敏度檢查、視野、眼底、眼球運動、眼球突出、血管脈動變化。受檢患者進行術(shù)前、術(shù)后1周和每3個月定期檢查。眼突測量使用Hertel眼突計。Hertel眼突測量值為15～26 mm、平均21 mm。視敏度檢查2例術(shù)前矯正視力為無光感，8 例視力小于 0.05，17 例視力在 0.05～0.10，5例視力大于1.0。所有患者術(shù)前行眼眶CT和B超，其中18例患者行眼眶MRI檢查。頭部MRI或CT示腫瘤侵及鼻旁竇或顳窩4例，其中2例侵及額竇、1例侵及篩竇、1例侵及顳窩。12例患者有較大的病變范圍侵及眶上裂并伴有一條或多條眼外肌的運動障礙。

所有患者手術(shù)開顱經(jīng)眶—翼點入路，全麻下手術(shù)。取仰臥位，頭朝向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°并用頭架固定。皮膚切口位于顴弓水平耳屏前1 cm，沿發(fā)際彎曲，止于中線附近。經(jīng)筋膜間入路分離皮膚及顳肌筋膜，分離皮瓣并向下牽拉，露出額骨顴突和額骨眶上緣。用骨鉆鉆孔4枚，用銑刀銑開骨瓣，取下骨瓣并妥善保存。用咬骨鉗咬除眶上壁，必要時咬除眶外側(cè)壁，剪開硬腦膜并釋放腦脊液。切除顱內(nèi)腫瘤及受侵蝕的部分顱骨。隨后，仔細辨認眶上裂和視神經(jīng)。用磨鉆切開視神經(jīng)管。眼眶科醫(yī)生仔細保護眼外肌和視神經(jīng)，暴露腫瘤的前部，用視網(wǎng)膜冷凍探針用于冷凍腫瘤。1～2 min后冷凍探針的尖端可見明顯的冰形成，可明顯減輕腫瘤與周圍組織之間粘連。旋轉(zhuǎn)輕輕拉出腫瘤。用鈦網(wǎng)塑形修補眶外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁，并用螺釘固定。復(fù)回骨瓣并用釘板固定，隨后復(fù)回皮瓣。

腫瘤大小1.6～4.3 cm。28例完全切除，4例因腫瘤侵及海綿竇或包繞頸內(nèi)動脈實行大部切除。隨訪時間4個月～2 a，經(jīng)電話及門診隨訪。3例患者視力喪失，其中1例(3.1%)由視神經(jīng)損傷造成，另2例分別為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，術(shù)前視力喪失，術(shù)中行視神經(jīng)切除;5例術(shù)后視力明顯下降，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)及擴血管藥物治療，逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平或達正常視力者2例、未恢復(fù)者3例;與術(shù)前視力相同者18例，比術(shù)前提高者6例。術(shù)后眼瞼下垂9例(28.1%)，給予營養(yǎng)神經(jīng)細胞治療，其中5例在術(shù)后6個月內(nèi)緩解。本組病例術(shù)前有眼外肌運動障礙17例，給予營養(yǎng)神經(jīng)細胞治療，術(shù)后僅外展運動受限者10例，隨訪過程中均恢復(fù)正常;術(shù)后合并其他方向眼球運動障礙者12例，隨訪過程中逐漸恢復(fù)正常者5例，未恢復(fù)者7例。9例患者動眼神經(jīng)麻痹(一過性7例、永久性2例)，可能由于術(shù)中神經(jīng)過度牽拉引起。1例術(shù)后瞳孔散大，視力無惡化，考慮為術(shù)中損傷睫狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致。1例患者術(shù)后有腦脊液鼻漏，患者系惡性腦膜瘤，術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏，給予加強縫合，預(yù)防感染，腰穿珠網(wǎng)膜下腔置管引流治療后治愈。所有患者凸眼得到了緩解，使用Hertel眼突計測得緩解2～9 mm。

2 討論

由于眼的重要性和手術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)生率，近年來手術(shù)切除顱眶溝通性腫瘤逐漸受到神經(jīng)外科及眼科醫(yī)生的重視。經(jīng)顱手術(shù)通常應(yīng)用于眶尖或視神經(jīng)管，或同時累及眶和臨近顱內(nèi)區(qū)域的腫瘤。早期經(jīng)顱入路通常采用額瓣或額顳骨瓣，保留眶上緣，在眶上緣的后方打開眶。20世紀以來，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展，根據(jù)顱眶溝通腫瘤的位置和大小出現(xiàn)了很多的手術(shù)方法。它主要包括翼點入路、眶顴入路、改良翼點入路［1，3～5］。對眶內(nèi)腫瘤手術(shù)方式的選擇，本文通過實踐，認為經(jīng)典的經(jīng)眶—翼點入路基本滿足顱眶腫瘤的暴露，手術(shù)暴露視野大，直視下分離腫瘤對周圍組織損傷小，并發(fā)癥少，且眶外壁復(fù)位后與前徑入路的手術(shù)方式比較，其外觀上疤痕不明顯。但其他方法適用一些特殊的腫瘤，如采用顱眶顴入路更適合累及海綿體竇腫瘤，改良翼點入路則更適用于切除溝通眶上裂的腫瘤［3～5］。眼眶空間狹窄并臨近鼻旁竇，脂肪組織極其豐富，眶尖部復(fù)雜的神經(jīng)血管和肌肉結(jié)構(gòu)無疑增加了手術(shù)的難度。此前，切除腫瘤由一個獨立的神經(jīng)外科醫(yī)生完成，由于他們?nèi)鄙傺劭羰中g(shù)的解剖知識和對眼眶內(nèi)重要組織的保護不足，手術(shù)并發(fā)癥居高不下。

此類手術(shù)主要的并發(fā)癥為視力下降或喪失、眼球運動障礙、上瞼下垂、瞳孔散大等［3］，這與我們的統(tǒng)計結(jié)果相一致。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與腫瘤的性質(zhì)和位置有密切關(guān)系，其中大部分是不可避免的。分析原因:①腫物位于外直肌與視神經(jīng)之間，與睫狀神經(jīng)節(jié)關(guān)系密切，術(shù)中分離腫物過程中易傷及視神經(jīng)或與睫狀神經(jīng)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)纖維，從而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，即瞳孔散大、視力下降及眼球運動障礙。②視神經(jīng)是眼內(nèi)最粗大、術(shù)中最易發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)，應(yīng)用顯微技術(shù)細致操作，一般不會引起視力明顯變化。如果系視神經(jīng)源性腫瘤、腫瘤包繞視神經(jīng)或與其緊密粘連，那要全切腫瘤而不傷及視網(wǎng)膜中動脈就十分困難。③術(shù)中向眶尖部分離腫瘤過程中有傷及總腱環(huán)的可能。另一些并發(fā)癥是可以避免的，分析原因:①術(shù)中分離腫物過程中動作粗暴亦誤傷及視神經(jīng)、眼外肌或其支配神經(jīng)，但只要不施以暴力，一般不會引起永久性損傷。在本組病例中，亦有早期出現(xiàn)視力下降及眼肌運動障礙，特別是外展運動障礙，但術(shù)后經(jīng)過神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，經(jīng)1～3個月基本可逐漸恢復(fù)正常。②助手在術(shù)中暴露手術(shù)視野時，如拉鉤過于用力長時間壓迫供養(yǎng)血管，或損傷神經(jīng)等均可引起不可逆的并發(fā)癥發(fā)生。③視力下降可能由于打開視神經(jīng)管時視神經(jīng)的損傷，所以，手術(shù)需要打開視神經(jīng)管時，用磨鉆代替咬骨鉗，這可明顯減少此類并發(fā)癥。6例患者手術(shù)后視力改善，可能歸因于腫瘤或視神經(jīng)管切除后減輕了視神經(jīng)壓迫。④術(shù)中止血不充分，術(shù)后出現(xiàn)眶內(nèi)血腫導(dǎo)致眶內(nèi)壓力增大，或術(shù)后反應(yīng)大造成組織腫脹明顯，以及為減少出血或腫脹術(shù)后行加壓包扎，這些均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈供血障礙，甚至引起視網(wǎng)膜中央動脈閉塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)并及時處理，則可產(chǎn)生不可逆的視力喪失。若術(shù)中出血較多，術(shù)畢應(yīng)放置引流條加壓包扎，術(shù)后48 h以上拔除引流條。術(shù)畢應(yīng)立即檢查瞳孔或眼底，術(shù)后常規(guī)用止血藥、激素以減輕出血及炎癥反應(yīng)并監(jiān)測視力情況，有情況及時處理。

冷凍療法已被用于去除眼眶腫瘤［6］。我們認為，應(yīng)用標準的視網(wǎng)膜冷凍療法使視網(wǎng)膜脫離后實行腫瘤切除能達到更好的手術(shù)效果。首先，它可以防止腫瘤鉗夾過程中的腫瘤殘渣;其次，牽拉冷凍的腫瘤組織可減少對正常組織的損傷。此外，冷凍頭接觸面積小，一般不會損傷正常組織。切除眶尖部腫瘤時，不要損傷三叉神經(jīng)眼支，以防止角膜感覺喪失，切除位于眶外側(cè)壁腫瘤時應(yīng)避免睫狀神經(jīng)節(jié)的損傷，以防止瞳孔擴大［6，7］。腫瘤切除后，嚴密縫合眶隔來有效地防止眶內(nèi)容物的移位［8］。

可見，眶—翼點入路適用于大部分顱眶溝通性腫瘤。視力喪失和下降是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，其他主要的術(shù)后并發(fā)癥有動眼神經(jīng)麻痹、眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔散大。由于眼科醫(yī)生熟悉眶尖區(qū)解剖和更加細致的操作技術(shù)，相比傳統(tǒng)的顱眶溝通性腫瘤的開顱手術(shù)［9］，眼眶科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)生合作手術(shù)能更好地減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)操作要輕柔準確，應(yīng)盡量在直視下手術(shù)，緊貼包膜或瘤體進行鈍性分離，避免損傷或過度牽拉肌肉，術(shù)中要避免過分擠壓腫瘤，剝離時避免瘤細胞脫落，盡可能徹底切除病變以防止腫瘤復(fù)發(fā)。

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