糖尿病管理研究進(jìn)展

毛月芹，魏 麗

(1蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇蘇州215006;2上海第六人民醫(yī)院)

糖尿病是一種患病率持續(xù)增加的慢性?。?］，我國(guó)已成為全球糖尿患者最多的國(guó)家［2］。糖尿病的主要危害是慢性并發(fā)癥所致的殘疾和死亡，而慢性并發(fā)癥高發(fā)是由達(dá)標(biāo)率低所致［3］。因此，通過(guò)綜合手段控制病情，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的管理，可以延遲或減輕糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，使患者能夠和健康人一樣正常地工作和生活［4～6］。健康管理作為一門(mén)新興的學(xué)科和行業(yè)，在中國(guó)出現(xiàn)10余年。但對(duì)于糖尿病的健康管理而言，尚無(wú)公認(rèn)的管理方法、標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)有效的評(píng)價(jià)機(jī)制?，F(xiàn)對(duì)國(guó)外以及我國(guó)糖尿病管理現(xiàn)狀作一綜述。

1 國(guó)外糖尿病管理現(xiàn)狀

國(guó)外糖尿病管理的社區(qū)模式較為健全和成熟，糖尿病等慢性非傳染性疾病主要通過(guò)全科醫(yī)生在社區(qū)中進(jìn)行管理。芬蘭、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的研究證實(shí)，以社區(qū)為基礎(chǔ)，持續(xù)開(kāi)展健康促進(jìn)是預(yù)防和控制慢性病的最佳策略［7］。在加拿大，初級(jí)管理模式是77%的糖尿患者惟一的管理模式［8］。美國(guó)糖尿病管理常見(jiàn)的有常規(guī)治療模式(即以糖尿病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士為中心的專業(yè)培訓(xùn)模式)及基于群組的糖尿病團(tuán)體管理模式［9］。美國(guó)大多數(shù)糖尿病管理也是在基層醫(yī)療中進(jìn)行，包括醫(yī)生合作團(tuán)隊(duì)、個(gè)體化的治療聯(lián)盟及糖尿病自我管理教育。醫(yī)生合作團(tuán)隊(duì)主要由內(nèi)科醫(yī)師、助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師及心理衛(wèi)生專業(yè)人員組成，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化的治療，并在治療和管理的全程進(jìn)行有效地溝通。其基礎(chǔ)策略主要有疾病登記、臨床指導(dǎo)、信息反饋、醫(yī)生提醒、對(duì)患者自我管理的支持以及對(duì)高危患者特殊的管理等。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受管理的糖尿病患者在臨床癥狀、行為、心理以及糖尿病知識(shí)認(rèn)知等方面都有所提高，對(duì)糖化血紅蛋白、膽固醇、血糖的自我監(jiān)測(cè)能力有所增強(qiáng)［10］。由于糖尿病患者參加群組糖尿病教育所需花費(fèi)較少，且糖尿病患者間的交流溝通更有利于糖尿病管理，因此得到了廣泛應(yīng)用。Wheelock等［11］在某社區(qū)進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，50例糖尿病患者被分成兩組，即干預(yù)組、對(duì)照組各25例。糖尿病?？漆t(yī)生、眼科醫(yī)生、足科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育護(hù)士等共同組成糖尿病干預(yù)組，進(jìn)行每2個(gè)月1次、每次2 h，為期1 a的糖尿病群組管理活動(dòng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)專題健康教育，醫(yī)患一對(duì)一交流及同伴支持活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，72%的患者改變了不良生活方式，88%的患者糖尿病得到更好的控制，100%的患者表示今后還會(huì)參加群組管理活動(dòng)。Dontje等［12］將社區(qū)51例糖尿病患者分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，組建由1名糖尿病專業(yè)護(hù)士、1名注冊(cè)護(hù)士和1名護(hù)生組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行為期32個(gè)月(每次90 min)的群組管理活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患者的相互交流、行動(dòng)計(jì)劃制訂與經(jīng)驗(yàn)分享。結(jié)果表明，參與群組管理活動(dòng)的患者在自我管理技能及糖尿病相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)依從性方面均有所改善，并且具有很高的滿意度。

2 我國(guó)糖尿病管理模式

2.1 以醫(yī)院為中心的管理模式 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等通過(guò)團(tuán)隊(duì)管理，探索出一個(gè)以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式。劉偉等［13］通過(guò)建立糖尿病患者門(mén)診診療新流程、標(biāo)準(zhǔn)化的診療常規(guī)及隨訪計(jì)劃，建立糖尿病患者臨床電子病例系統(tǒng)，開(kāi)展以啟發(fā)患者“自我管理”為主的長(zhǎng)期糖尿病教育等。結(jié)果顯示，門(mén)診服務(wù)質(zhì)量明顯提高，建成了10 020例糖尿病患者的臨床資料庫(kù)及2 563份血清標(biāo)本庫(kù)和DNA庫(kù)，建立了一整套較為完整的糖尿病管理模式，奠定了臨床和科研工作的基礎(chǔ)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的糖尿病團(tuán)隊(duì)組成:內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師1名，糖尿病?？谱o(hù)士1名，營(yíng)養(yǎng)師3名。住院患者的團(tuán)隊(duì)管理:先對(duì)患者進(jìn)行一般評(píng)估、床邊教育、飲食管理，再對(duì)其進(jìn)行教育后評(píng)估。門(mén)診患者的管理:設(shè)立糖尿病?？崎T(mén)診，包括醫(yī)療門(mén)診及教育門(mén)診，對(duì)其進(jìn)行課堂教育、課后隨訪，同時(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化信息管理。研究證實(shí)，以醫(yī)院為中心的管理模式建立了良好的醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療氛圍，更好地控制了患者的病情，使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率得到了很大的提高。由于我國(guó)綜合醫(yī)院的管理模式仍然是以醫(yī)療為主，缺乏社會(huì)醫(yī)學(xué)、教育學(xué)及心理學(xué)等專業(yè)人才和知識(shí)，健康促進(jìn)及“亞健康”的理念較為薄弱，所以對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的大量高危人群及日常門(mén)診、住院的糖尿病患者沒(méi)有進(jìn)行真正意義上的有效管理，而且我國(guó)人口多、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，導(dǎo)致很大一部分患者未能得到這種以醫(yī)院為中心的糖尿病管理［14］。

2.2 以社區(qū)為中心的管理模式 杭州市浙大御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2005年開(kāi)始對(duì)社區(qū)的糖尿病患者實(shí)行規(guī)范化管理，具體包括:①組建由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、助理醫(yī)生及藥劑師、公共衛(wèi)生助理組成的全科團(tuán)隊(duì);②通過(guò)門(mén)診、體檢、調(diào)查及家訪等篩查糖尿病患者，建立檔案，制定診療計(jì)劃，給予健康處方;③將信息電子化;④對(duì)其進(jìn)行糖尿病教育及隨訪［15］。通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病患者的篩查及電子網(wǎng)格化管理，全科醫(yī)生詳細(xì)掌握了本社區(qū)糖尿病患者的基本資料以及病情變化情況，能夠適時(shí)有效地對(duì)本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行管理［16］;通過(guò)全科團(tuán)隊(duì)的建立、工作流程的明確化，大大提高了工作效率，解決了醫(yī)療資源欠缺的問(wèn)題;通過(guò)開(kāi)展各種形式的健康教育，醫(yī)患雙方共同對(duì)疾病進(jìn)行管理，遵循了“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了對(duì)疾病管理的效果。

在以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式基礎(chǔ)上出現(xiàn)了三種頗有成效的管理模式:

2.2.1 以家庭為單位管理模式 丁蘭等［17］于2008年2月～2009年2月選取社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者71例及家屬94名，接受為期1 a的干預(yù)，包括組織8次糖尿病自我管理培訓(xùn)課程，要求糖尿病患者有家屬陪同，制定以家庭為單位的量化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)計(jì)劃，與患者家屬建立密切的聯(lián)系，并對(duì)其定期隨訪。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂均明顯降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率較前增加，不良生活方式除吸煙外均有明顯改善，患者家屬對(duì)糖尿病知識(shí)知曉率較前提高。當(dāng)患者出現(xiàn)畏難情緒時(shí)，可以發(fā)揮家庭的作用，給予患者積極鼓勵(lì)和關(guān)心，與患者共同戰(zhàn)勝困難，使患者和家屬明確治療目標(biāo)［18］。最終得出以家庭為單位的管理模式能較好地控制患者的病情，同時(shí)提高了糖尿病患者家屬的知、信、行水平，強(qiáng)化了高危人群的健康管理。

2.2.2 糖尿病中心管理模式 歐陽(yáng)素琴等［19］對(duì)順德區(qū)容桂社區(qū)4 036例2型糖尿病患者做了19個(gè)月的綜合干預(yù)，包括建立患者檔案和培訓(xùn)、定期隨訪;由專人負(fù)責(zé)，并對(duì)各種情況的患者進(jìn)行指導(dǎo)、干預(yù)。通過(guò)管理中心對(duì)糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和治療、減少并發(fā)癥起到了積極的作用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了生命質(zhì)量。

2.2.3 健康俱樂(lè)部模式 2009年陳亞娟等［20］在北京豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募100例2型糖尿病參加快樂(lè)生活俱樂(lè)部，試驗(yàn)組由健康教練、接受過(guò)社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)心理咨詢師開(kāi)展機(jī)動(dòng)談話和藥物干預(yù)，而對(duì)照組僅給予藥物干預(yù)，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的改善較對(duì)照組更明顯。雖然，以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式的管理內(nèi)容更廣泛、更細(xì)致，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、生活方式、急慢性并發(fā)癥、心理及自我管理技能等;但是，患者依從性不夠好，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)水平參差不齊等，最終導(dǎo)致社區(qū)管理效果不佳。

2.3 醫(yī)院—社區(qū)一體化管理模式 2007年賈偉平教授首先進(jìn)行了醫(yī)院—社區(qū)一體化糖尿病管理模式的探索，以三級(jí)醫(yī)院為軸線，建立適合不同醫(yī)療服務(wù)層次的診療流程，對(duì)社區(qū)內(nèi)糖尿病患者按病情分級(jí)管理、雙向轉(zhuǎn)診。主要包括:①組成一體化管理的工作團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、護(hù)師、管理者和社會(huì)工作者等;②構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程，包括高危人群篩查、糖尿病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥檢查;③建立培養(yǎng)糖尿病?？葡盗腥瞬诺呐嘤?xùn)基地，包括舉辦學(xué)習(xí)班、專家下社區(qū)坐診及宣傳教育等;④建立糖尿病管理檔案，開(kāi)發(fā)醫(yī)院—社區(qū)共享的信息平臺(tái)，醫(yī)院與社區(qū)分別建立糖尿病監(jiān)控管理系統(tǒng)，信息資料雙方共享;⑤制定規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診流程［21］。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、規(guī)范化診治流程的建立、糖尿病及高危人群檔案的建立、糖尿病?？崎T(mén)診和專科病房的建立，并對(duì)1 063例糖尿病患者進(jìn)行為期10個(gè)月的強(qiáng)化管理，慢性并發(fā)癥篩查率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病高危人群篩查率與初級(jí)管理相比均明顯得到改善。最終形成了以政府為主導(dǎo)，以科研為指導(dǎo)，以患者為中心，以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院為主角的一體化管理模式［22］。糖尿病醫(yī)院—社區(qū)一體化管理模式明顯改善了糖尿病患者的血糖、生活方式及并發(fā)癥篩查［23］，而且使患者的醫(yī)療滿意度得以明顯改善，且治療費(fèi)用有所下降，對(duì)于減輕家庭負(fù)擔(dān)有重大意義［24］。為此，應(yīng)進(jìn)一步探索并在更大范圍內(nèi)推廣該管理模式，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，以三級(jí)醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域乃至上海市糖尿病患者的一體化管理，從而提高防治效率。構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)一體化糖尿病管理模式十分符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，是預(yù)防和控制慢性病的有效選擇［21］。

社區(qū)模式是一種以社區(qū)為基礎(chǔ)、以患者為中心、連續(xù)的、綜合的糖尿病治療和管理服務(wù)模式。由于我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還處在起步探索階段，存在綜合糖尿病防治團(tuán)隊(duì)缺乏、資源不足、急危重病不能處理、老百姓不信任等問(wèn)題，影響了糖尿病管理社區(qū)模式的實(shí)施效果及發(fā)展。醫(yī)院模式能充分利用綜合醫(yī)院的各種資源，包括醫(yī)療資源、人才資源、經(jīng)濟(jì)資源、品牌資源，合理引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象改變不合理的生活方式、不良行為習(xí)慣及心理，有效干預(yù)慢性病的危險(xiǎn)因素，變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防，達(dá)到恢復(fù)健康、擁有健康、促進(jìn)健康的目的。而社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式，既融合了社區(qū)模式及醫(yī)院模式的優(yōu)點(diǎn)，互相彌補(bǔ)了缺陷，為最符合我國(guó)國(guó)情的糖尿病管理模式，使絕大多數(shù)糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到有效的治療，而又方便了需要到醫(yī)院就診的患者，能有效地控制糖尿病的發(fā)展，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

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