冠心病患者PCI術(shù)后二聯(lián)和三聯(lián)抗血小板治療療效差異的Meta分析

(錦州市中心醫(yī)院，遼寧錦州121000)

近年來，抗血小板治療已成為冠心病(CHD)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的基本治療方法［1］。二聯(lián)(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治療(DAT)是PCI術(shù)后降低支架內(nèi)血栓形成公認(rèn)的治療方案，但治療后仍存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性心肌梗死、中風(fēng)，甚至死亡［2］。西洛他唑是一種選擇性磷酸二酯酶抑制劑，常用于治療外周動(dòng)脈疾病，其能有效改善血小板P-選擇素的表達(dá)，具有抗炎、抗凋亡和抗增生的作用，進(jìn)而降低內(nèi)膜增生和動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生并降低其他不良反應(yīng)的發(fā)生率［3～6］。因此，以西洛他唑?yàn)榛A(chǔ)的三聯(lián)(西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治療(TAT)受到越來越多的關(guān)注。大量研究表明，TAT較DAT能更有效地降低血管再狹窄率、減少臨床事件和支架內(nèi)血栓形成，但該結(jié)論尚存爭(zhēng)議［7～10］。2013 年 6月，我們采用Meta分析方法對(duì)CHD患者PCI術(shù)后DAT和TAT的療效差異進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 在Google學(xué)術(shù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、維普、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等檢索中文文獻(xiàn)，中文檢索詞為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、二聯(lián)抗血小板治療、三聯(lián)抗血小板治療、西洛他唑、氯吡格雷、阿司匹林。在 PubMed、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫中檢索外文文獻(xiàn)，英文檢索詞為coronary atherosclerotic heart disease、percutaneous coronary intervention、PCI、TAT、DAT、clopidogrel、aspirin 等。檢索時(shí)間從其建庫至2013年6月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①有關(guān)CHD患者PCI術(shù)后TAT和DAT治療療效比較的臨床對(duì)照研究;②DAT組均予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，TAT組均予西洛他唑聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷治療;③平均隨訪時(shí)間超過1個(gè)月;④納入文獻(xiàn)的臨床療效及安全性的數(shù)據(jù)完整;⑤納入文獻(xiàn)均為中英文文獻(xiàn)。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)將被排除，同一作者相同病例資料發(fā)表多篇研究?jī)H納入樣本量最大或者最新發(fā)表的研究。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選 數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索完成后，閱讀題目及摘要初步剔除綜述、病例報(bào)告、會(huì)議摘要、述評(píng)等文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文內(nèi)容剔除非人類研究或與研究主題明顯無關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)初步納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)資料缺失的文獻(xiàn)將被進(jìn)一步剔除。

1.2.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由2位研究者分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料。主要數(shù)據(jù)信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家、語言、種族、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、隨訪時(shí)間、抗血小板藥物和劑量、再狹窄和臨床事件發(fā)生率(主要為不良心臟事件和支架內(nèi)血栓形成)，不良心臟事件包括死亡、心肌梗死(MI)、靶病變血運(yùn)重建(TLR)和靶血管血運(yùn)重建(TVR)等。數(shù)據(jù)提取過程中若出現(xiàn)爭(zhēng)議，通過與第三方討論解決分歧。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者根據(jù)NOS評(píng)分量表分別對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］，NOS評(píng)分量表滿分為9分，包括病例組和對(duì)照組研究對(duì)象的定義和選擇、兩組的可比性、暴露因素的確定。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)，并對(duì)合并效應(yīng)值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Cochran Q檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯;如異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.05或I2＞50%則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian Laird法)分析，反之則采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel法)分析。逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入研究的基線特征 嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入10篇相關(guān)文獻(xiàn)［3，7，12～19］。其 中 PCI 術(shù) 后 接 受 DAT 治 療 的CHD患者3 927例和接受TAT治療的CHD患者3 774例。阿司匹林和西洛他唑劑量均為100～200 mg/d，氯吡格雷劑量為75 mg/d。NOS評(píng)分6分2篇［12，13］，7 分 5 篇［7，14，15，18，19］，8 分 3 篇［3，16，17］。

2.2 Meta分析結(jié)果 TAT組再狹窄發(fā)生率顯著低于 DAT 組(OR=0.59，95%CI 0.45 ～ 0.77，P ＜0.01)。根據(jù)隨訪時(shí)間差異進(jìn)行亞組分析，在隨訪時(shí)間＞6個(gè)月的研究中，TAT組和DAT組患者再狹窄率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0.62，95%CI0.48 ～0.81，P＜0.01)，但在隨訪≤6個(gè)月的研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。此外，TAT組患者主要心臟不良事件(MACE)和TLR發(fā)生率亦顯著低于DAT組(OR=0.69、0.61，95%CI 0.56 ～0.85、0.43 ～0.88，P 均＜0.01);TAT組與DAT組死亡率、心肌梗死和TVR發(fā)生率無明顯差別(P均＞0.05)。兩組支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏移評(píng)價(jià) 逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響;結(jié)果表明，無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結(jié)果。Begger漏斗圖圖形對(duì)稱，提示無明確發(fā)表偏移。Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏移(P均＞0.05)。

3 討論

近年來，PCI手術(shù)發(fā)展迅速并廣泛應(yīng)用于CHD的治療，它可以有效緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量并改善預(yù)后［24］。然而，PCI術(shù)后易發(fā)生遲發(fā)性血栓、再狹窄等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致心絞痛、MI甚至死亡，故如何有效地預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥成為近年來的研究熱點(diǎn)。大量研究表明，PCI圍手術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物能減少支架內(nèi)血栓形成，從而改善患者預(yù)后［25］。近年來，DAT和TAT治療是臨床運(yùn)用較為廣泛的PCI術(shù)后抗血小板治療方案。TAT可有效地降低內(nèi)膜增生和動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，并可降低其他不良反應(yīng)的發(fā)生。既往多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，TAT的療效和安全性均優(yōu)于DAT［26］，但由于各研究間的入組標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照組來源及藥物劑量等差異，該結(jié)論仍存爭(zhēng)議。

本Meta分析評(píng)價(jià)了CHD患者PCI術(shù)后DAT和TAT的療效差異。結(jié)果表明，TAT組再狹窄發(fā)生率、不良心臟事件發(fā)生率及TLR發(fā)生率均顯著低于DAT組，提示TAT方案的療效和安全性優(yōu)于DAT方案。根據(jù)隨訪時(shí)間差異進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，在隨訪時(shí)間＞6個(gè)月的研究中，TAT組和DAT組再狹窄率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在隨訪≤6個(gè)月的研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果表明，TAT方案的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于DAT方案，適合應(yīng)用于CHD患者PCI術(shù)后的抗血小板治療。本研究也發(fā)現(xiàn)，TAT組與DAT組的死亡率、MI、TVR和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率無明顯差別，但TAT組呈現(xiàn)出上述并發(fā)癥發(fā)生率下降趨勢(shì)，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

與其他Meta分析一樣，本研究存在以下不足與局限性:①納入文獻(xiàn)過少，可能無法為評(píng)價(jià)TAT和DAT臨床差異提供足夠的統(tǒng)計(jì)效能。因此，仍需進(jìn)一步開展樣本量更大的臨床研究，以提供更具代表性的統(tǒng)計(jì)分析。②作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，也可能會(huì)影響本研究結(jié)果的可信度。③由于無法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無法評(píng)價(jià)其他指標(biāo)如死亡率、癥狀改善率等，在一定程度上可能會(huì)影響研究結(jié)果。④盡管每項(xiàng)研究中的所有病例及對(duì)照人群都符合納入標(biāo)準(zhǔn)，仍存在其他潛在且未知的原因可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，本研究結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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