冠心病中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說分析
——基于省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上科技成果的文獻(xiàn)分析

盧 紅 蓉

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

冠心病中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說分析
——基于省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上科技成果的文獻(xiàn)分析

盧 紅 蓉

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

作者為總結(jié)現(xiàn)代以來中醫(yī)診治冠心病的基本規(guī)律和各家特點(diǎn)，提煉和闡明中醫(yī)診治冠心病的基本理論框架，開展中醫(yī)診治冠心病的學(xué)術(shù)調(diào)研。作為調(diào)研內(nèi)容之一，首先就2012年以前，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下診治冠心病并獲得國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)或省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上的科技成果進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研。文獻(xiàn)調(diào)研的初步結(jié)果表明：有相關(guān)科技成果33項(xiàng)，期刊論文149篇。關(guān)于冠心病的病因病機(jī)，代表性學(xué)說有血瘀說、瘀毒從化說、痰瘀互結(jié)說、心脾痰瘀相關(guān)說、脾胃相關(guān)說、絡(luò)病說等。其中，血瘀說又有氣虛血瘀、陽虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀等不同類型。上述病機(jī)學(xué)說，有側(cè)重正虛、邪實(shí)的差異，共同點(diǎn)是均強(qiáng)調(diào)冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，并據(jù)此開展了不同角度的臨床和基礎(chǔ)研究。

科技成果；冠心??；病因病機(jī)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄的基礎(chǔ)上，由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。冠心病包括無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多將其歸屬于“胸痹”“真心痛”的范疇。冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前已成為嚴(yán)重威脅中老年人生命健康的常見病、多發(fā)病。

現(xiàn)代以來，中醫(yī)藥診治冠心病的研究取得了多方面的進(jìn)展，體現(xiàn)出中醫(yī)藥在診治冠心病方面的優(yōu)勢和特色。筆者為總結(jié)中醫(yī)診治冠心病的基本規(guī)律和各家特點(diǎn)，提煉和闡明中醫(yī)診治冠心病的基本理論框架，開展中醫(yī)診治冠心病的學(xué)術(shù)調(diào)研。作為調(diào)研內(nèi)容之一，首先就2012年以前，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下診治冠心病并獲得國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)或省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上的科技成果，進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研。

依據(jù)“國家科技成果網(wǎng)獎(jiǎng)勵(lì)成果庫”、《中國中醫(yī)藥科技成果獲獎(jiǎng)項(xiàng)目匯編》、國家中醫(yī)藥管理局編《建國40年中醫(yī)藥科技成果》《中國中醫(yī)藥年鑒（光盤）》，收集近60年國家級(jí)一、二、三等獎(jiǎng)（國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)、國家最高科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、國家發(fā)明獎(jiǎng)、全國科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)、全國醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)），省部級(jí)一、二等獎(jiǎng)（國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步獎(jiǎng)、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重大科技成果獎(jiǎng)、國家教育委員會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技成果獎(jiǎng)、中國人民解放軍科技進(jìn)步獎(jiǎng)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、省自然科學(xué)獎(jiǎng)、省成果推廣獎(jiǎng)、省技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)）相關(guān)中醫(yī)藥科技成果。

以獲獎(jiǎng)成果名稱的主題詞、完成人、完成單位、支持基金編號(hào)等作為關(guān)鍵詞、主題詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）“成果庫”“文獻(xiàn)庫”獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)調(diào)研的初步結(jié)果表明：有關(guān)冠心病臨床診治的科研成果共33項(xiàng)，其中國家級(jí)8項(xiàng)，期刊論文65篇；省部級(jí)一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)成果共25項(xiàng)，期刊論文84篇。筆者依據(jù)以上33項(xiàng)成果發(fā)表的149篇期刊論文及相關(guān)資料，分析并提取其中具有中醫(yī)理論特色和代表性的冠心病中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說如下。

1 冠心病病因病機(jī)研究成果概況

最早可查閱的中醫(yī)藥診治冠心病的獲獎(jiǎng)成果見于1978年，共5項(xiàng)國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)，如：“中醫(yī)活血化瘀治則原理的研究”“冠心二號(hào)方治療心腦血管病及其作用原理的研究”“中西醫(yī)結(jié)合治療急性梗塞的研究”等。

80年代，中醫(yī)藥診治冠心病相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)，共有省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上成果5項(xiàng)，如：“中西醫(yī)結(jié)合益氣活血注射液治療急性心肌梗塞臨床及實(shí)驗(yàn)研究”“中醫(yī)氣血理論指導(dǎo)冠心病治療的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”“氣血相關(guān)理論及其在冠心病治療中的作用”等。

90年代，相關(guān)獲獎(jiǎng)成果共3項(xiàng)：“心痛口服液臨床和實(shí)驗(yàn)研究”“路志正調(diào)理脾胃法治療胸痹經(jīng)驗(yàn)的繼承整理研究”“中藥通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的研究”。

2000年以后，中醫(yī)藥診治冠心病研究共有科研成果20項(xiàng)，其中國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)，17項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)。如：“通心絡(luò)膠囊治療冠心病的研究”“芎芍膠囊預(yù)防冠心病介入治療后再狹窄的研究”“血瘀證與活血化瘀研究”等。

2 冠心病病因病機(jī)分析

綜合1978—2012年33項(xiàng)獲獎(jiǎng)成果，冠心病的主要病因病機(jī)學(xué)說如下。

2.1 血瘀學(xué)說 血瘀證及活血化瘀法，是近30年中醫(yī)界最為活躍的研究領(lǐng)域之一，在臨床各科都有深入的研究和應(yīng)用。在33項(xiàng)研究成果中，認(rèn)為冠心病與血瘀相關(guān)的有28項(xiàng)，且認(rèn)為血瘀是冠心病的基本病機(jī)，并據(jù)此確立治法方藥。

“中醫(yī)活血化瘀治則原理的研究”，較早提出冠心病的基本病機(jī)為血脈瘀滯，并開展血瘀證的宏觀辨證和微觀辨證研究。研究結(jié)果表明，血瘀證不僅包括胸前刺痛、痛處固定、舌有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲等臨床表現(xiàn)，還包括微觀病理改變：以循環(huán)障礙為主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，血管狹窄、血液理化性狀改變、炎癥、免疫等多方面的病理、生理變化等，并指出治療冠心病當(dāng)活血化瘀。此外，還在血瘀和活血化瘀理論與臨床研究的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了復(fù)方冠心II號(hào)，廣泛運(yùn)用于臨床［1－2］。2003年“血瘀證與活血化瘀研究”創(chuàng)立了血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)和冠心病心絞痛診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并成功研制了活血化瘀治療心腦血管疾病多種新藥，如芎芍膠囊，愈梗通瘀湯等［3］。

隨著臨床治療手段的發(fā)展，出現(xiàn)了冠心病介入治療術(shù)后冠脈再狹窄的問題，不少學(xué)者對冠心病介入術(shù)后的病機(jī)變化及證候演變進(jìn)行研究。相關(guān)成果有3項(xiàng)。

“芎芍膠囊預(yù)防冠心病介入治療后再狹窄的研究”，“活血化瘀中藥干預(yù)冠心病介入治療后再狹窄的多中心臨床及機(jī)理研究”，提出冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄屬于血瘀證范疇，其病因病機(jī)為血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致瘀血阻滯，血脈不通。雖然冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為其主要始動(dòng)因素包括球囊擴(kuò)張對血管壁的直接損傷、血管壁的彈性回縮及血小板的黏附聚集等，上述因素可進(jìn)一步導(dǎo)致某些細(xì)胞生長因子的釋放，促進(jìn)原癌基因的異常表達(dá)和調(diào)節(jié)細(xì)胞生長周期的蛋白質(zhì)合成等，其結(jié)果可啟動(dòng)血栓形成、血管壁炎癥、細(xì)胞增生和基質(zhì)堆積等再狹窄的形成過程。這一病理過程與中醫(yī)的“心脈痹阻”“心脈不通”有類同之處。芎芍膠囊可明顯降低冠狀動(dòng)脈介入治療后的冠脈造影再狹窄的發(fā)生，減少心絞痛復(fù)發(fā)并改善患者的血瘀狀態(tài)［4－5］。

血瘀是冠心病的基本病機(jī)，并且貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的始終，此觀點(diǎn)得到了較為廣泛的認(rèn)同。臨床上，冠心病可見有氣虛血瘀、氣滯血瘀、陽虛血瘀、痰阻血瘀等不同類型。

2.1.1 氣虛血瘀說 從氣血關(guān)系上講，血與氣，一陰一陽，相互依存，關(guān)系密切；血液在脈中環(huán)流不息，濡養(yǎng)全身，有賴于氣的推動(dòng)；氣的病變，會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行失常。在核心病機(jī)為血瘀的相關(guān)21項(xiàng)成果中，論述冠心病氣虛血瘀以及治療的有15項(xiàng)。

“中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗塞降低死亡率研究”，提出急性心梗的病因病機(jī)屬于虛證，以氣虛為主。氣虛為本，血瘀為標(biāo)［6］?！爸嗅t(yī)氣血理論指導(dǎo)冠心病治療的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”以“心主血脈”“氣為血之帥，血為之而運(yùn)行”的氣血相關(guān)理論為指導(dǎo)，于1980—1984年就益氣、益氣活血治則及其方藥在冠心病治療中的作用，進(jìn)行了較為系統(tǒng)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，同樣提出冠心病的基本病機(jī)是氣虛血瘀，益氣活血是治療冠心病最常見的治則之一。并證實(shí)應(yīng)用益氣活血治則組成的“氣血注射液”（由人參、黃芪、當(dāng)歸等組成），治療冠心病心絞痛確有顯著療效［7］?！皻庋嚓P(guān)理論及其在冠心病治療中的作用”研究，發(fā)現(xiàn)冠心病患者無論是急性心肌梗死或伴有心力衰竭，辨證多屬氣虛血瘀型。分別與聯(lián)合應(yīng)用活血藥丹參和補(bǔ)氣藥黃芪治療氣虛血痰型心力衰竭，通過氣囊飄浮導(dǎo)管測定血流動(dòng)力學(xué)以及測定心臟收縮時(shí)間間期、血液流變學(xué)及血小板聚集功能，發(fā)現(xiàn)丹參與黃芪有其個(gè)別作用及協(xié)同作用，能明顯改善心功能、異常血液流變學(xué)及抑制血小板聚集功能［8－9］。

“氣虛血瘀型冠心病中醫(yī)證候?qū)W特征研究”，進(jìn)行氣虛血瘀型冠心病證候?qū)W調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)氣虛血瘀型冠心病的證素為氣虛和血瘀。氣虛的內(nèi)涵為氣短、神疲乏力、自汗；血瘀的內(nèi)涵為胸痛、胸悶、心悸、面色紫暗［10］?！败螀⒁鏆獾瓮鑼π募」Ｋ蓝?jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)”，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸對于心肌梗死二級(jí)預(yù)防具有與腸溶阿司匹林相似的療效，主要成分為黃芪、丹參、降香、三七，具有益氣活血的功效，符合心梗后心室重構(gòu)的病機(jī)特點(diǎn)，具有一定的抗心室重構(gòu)作用［11］。“冠心病心絞痛介入前后證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律的研究”，對冠脈介入前后證候變化規(guī)律進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者在冠狀動(dòng)脈介入治療前后，虛實(shí)證候處于復(fù)雜的動(dòng)態(tài)演變之中，各時(shí)點(diǎn)氣虛血瘀證分布最多，益氣活血對于不穩(wěn)定型心絞痛介入術(shù)后臨床治療具有重要意義［12］。

“中西醫(yī)結(jié)合治療急性梗塞的研究”，采用益氣活血法組方，制成抗心梗合劑（黨參、黃芪、黃精、丹參、赤芍、郁金），結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，進(jìn)行急性心肌梗死的臨床觀察。結(jié)果顯示，抗心梗合劑結(jié)合西藥常規(guī)治療，可明顯降低急性心肌梗死患者休克、心律失常、心功能不全等并發(fā)癥，減少住院病死率。保護(hù)其心肌收縮舒張功能，維持動(dòng)脈血壓，減少心律失常［13］?！爸形麽t(yī)結(jié)合益氣活血注射液治療急性心肌梗塞臨床及實(shí)驗(yàn)研究”，根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，制定了標(biāo)本兼治治療冠心病的益氣養(yǎng)陰活血方劑，并研制成益氣注射液（黃芪、黨參、黃精）與活血注射液（赤芍、郁金、丹參）用于冠心病治療。發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療組和對照組，都以氣虛血瘀為最多（占54%），其次是陰虛血瘀及血瘀型。以上三型共占84.4%。中西醫(yī)結(jié)合組的病死率為6.7%，對照組的病死率為13.5%，2組間差別有顯著意義。中西醫(yī)結(jié)合組的三大并發(fā)癥，亦明顯低于對照組［14］?！皬?fù)方丹參滴丸”，主要藥物由丹參、三七、冰片等組成，其功能為活血化瘀，理氣止痛。對心氣不足，胸陽不振，心血瘀滯，心脈不通引起的胸痹心痛有較好療效［15－16］。

2.1.2 痰阻血瘀說 痰是津液不化的病理產(chǎn)物；瘀是血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理表現(xiàn)。津液和血都來源于飲食之精氣，從痰、瘀生成來源講，痰、瘀同源而異物，同為陰邪，可相互促進(jìn)、相互滋生。因而，二者容易相互摶結(jié)，相互影響。從痰瘀角度論治冠心病的成果有2項(xiàng)。

“痰瘀學(xué)說防治冠心病及其危險(xiǎn)因素的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究”，提出冠心病“臟氣虛于內(nèi)、痰瘀痹于中”的病機(jī)學(xué)說，五臟諸虛皆可為病。臟氣不足，氣化失調(diào)，津血營運(yùn)不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀，痰瘀閉阻，心脈不通，遂發(fā)為冠心病。根據(jù)痰瘀學(xué)說創(chuàng)制的復(fù)方中藥益心脈顆粒，治療冠心病心絞痛總有效率為88.1%～93.3%，心電圖改善有效率為46.2%～56.7%。并有降低血脂、血液黏度、同型半胱氨酸及炎性反應(yīng)細(xì)胞因子等作用［17－18］。

“痰瘀論治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的系列研究”，提出動(dòng)脈粥樣硬化與痰瘀相關(guān)，冠心病當(dāng)以痰瘀立論，“祛痰化瘀”防治冠心病的理論。認(rèn)為冠心病發(fā)展過程可分為三期，血脂異常期——濁脂期，動(dòng)脈粥樣硬化期——痰瘀相兼期，冠心病及其并發(fā)癥期——痰瘀互結(jié)期。冠心病主要涉及的臟腑為心、脾，其次是肝、腎，再次是肺。臨證中治以祛痰化瘀，同時(shí)根據(jù)五臟相關(guān)理論，調(diào)節(jié)其他臟腑功能；以“祛痰化瘀”為總的治則，運(yùn)用“祛痰化瘀”三法：祛痰化瘀法、益氣健脾法；祛痰化瘀、益氣活血法；祛痰化瘀，疏肝健脾法［19］。

2.1.3 陽虛血瘀說 冠心病的發(fā)生，血瘀是標(biāo)，正虛為本；除心氣虛外，心陽虛亦是冠心病發(fā)生的重要病機(jī)；心陽不足，則溫熙失職，陰寒內(nèi)生，心脈拘攣?；陉柼撗鲇^點(diǎn)論治冠心病的成果1項(xiàng)。

“冠心病中醫(yī)證候及治法研究”，認(rèn)為冠心病的主要致病因素為寒、痰、氣、瘀、虛等。特別強(qiáng)調(diào)陽虛在冠心病中的作用，指出冠心病發(fā)病的基本病機(jī)為陽虛血瘀。認(rèn)為心發(fā)生病變，首先是陽氣虧虛，其次才是血脈有所損害。胸為清陽所聚部位，諸陽皆受氣于胸中，而心為陽中之陽。血液之所以能在脈中循環(huán)不休，全賴心陽推動(dòng)和溫煦。心陽不足，無力推動(dòng)血行，則血運(yùn)遲緩而致瘀血內(nèi)阻心脈；心陽不足，不能下溫腎水，則氣化失職，水氣內(nèi)停；火不溫土則脾陽衰微，運(yùn)化失職；其上焦陽虛，肺失溫煦，不能宣發(fā)肅降、通調(diào)水道下輸于膀胱，則水液內(nèi)停，濕聚成痰，導(dǎo)致痰濁停聚心脈；陽氣不足則陰寒之邪乘虛侵襲，寒邪凝滯氣機(jī)，收引血脈，致心脈拘縮攣急而突發(fā)劇痛。對冠心病陽虛血瘀者，以溫陽活血立法［20］。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，溫陽活血中藥復(fù)方不僅可調(diào)控冠心病血小板內(nèi)受體、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，還具有降血脂、改善心功能、保護(hù)心肌的作用［21］。

2.2 寒凝心脈說 寒凝是冠心病發(fā)生的重要因素之一，外界風(fēng)冷寒邪干犯人體，結(jié)于胸中；或脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，上乘心位，心脈凝滯而發(fā)病。從寒凝心脈論治的獲獎(jiǎng)成果有3項(xiàng)。

“寬胸氣霧劑的臨床和實(shí)驗(yàn)研究”認(rèn)為，冠心病心絞痛多屬本虛標(biāo)實(shí)，與氣滯，或血瘀，或痰濁，或寒凝相關(guān)。部分患者以胸悶、發(fā)憋為主，甚則咽喉似呃作梗，呼吸不暢，心絞痛發(fā)作時(shí)伴肢涼、畏冷、苔白質(zhì)暗、脈象沉遲。遇寒則發(fā)或得冷加劇，屬于陽氣不足、寒邪凝陽所致。“寒凝脈泣”，寒則收引，經(jīng)脈攣縮，血行凝滯而發(fā)為心痛。故運(yùn)用芳香溫通治則，組成寬胸氣霧劑（細(xì)辛、高良姜、蓽茇、檀香，冰片等藥）治療冠心病心絞痛［22］。

“心痛氣霧劑的臨床運(yùn)用與實(shí)驗(yàn)研究”，開展臨床對照實(shí)驗(yàn)，凡苔白、舌質(zhì)淡者，給予寒證心痛氣霧劑（以川芎、肉桂為主），以溫通心陽，散寒宣痹止痛；凡苔黃、舌質(zhì)紅者，給予熱證心痛氣霧劑（以川芎、牡丹皮為主）。經(jīng)臨床540例851例次冠心病心絞痛驗(yàn)證，3 min內(nèi)止痛，寒證心痛氣霧劑占50.55%，熱證心痛氣霧劑占54.02%；總有效率分別為72.41%和73.81%。經(jīng)60例與美國硝酸甘油自身對照，療效相仿，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。

“麝香保心丸治療冠心病心絞痛的臨床應(yīng)用”，對15例不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)該藥可明顯縮短心電圖缺血性ST段下移的持續(xù)時(shí)間，與對照藥相比P＜0.01，并能對抗因進(jìn)餐引起的心肌缺血［24］。

2.3 瘀毒說 近年來對冠心病“毒”的病機(jī)多有關(guān)注，認(rèn)為發(fā)病暴烈、病情頑固持久、多發(fā)、具有內(nèi)損性、有強(qiáng)烈傳染性者都稱之為毒。相關(guān)獲獎(jiǎng)成果有2項(xiàng)。

“動(dòng)脈粥樣硬化藥理評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)及活血中藥干預(yù)作用的系列研究”，提出心腦血管血栓性疾病發(fā)病過程中的血小板活化、黏附、聚集和血栓形成，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)多將其病因病機(jī)歸于“血脈瘀阻”的范疇；但組織壞死、過氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等病理改變，遠(yuǎn)非單一“血瘀”病因所能概括。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“毒”邪病因的認(rèn)識(shí)，指出心腦血管血栓性疾病發(fā)病，當(dāng)存在“毒”邪致病或“瘀”“毒”從化互結(jié)致病的病因病機(jī)［25］。瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”；“瘀”“毒”互生互結(jié)，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長；一旦外因引動(dòng)、蘊(yùn)毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進(jìn)而毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈，導(dǎo)致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥。這是穩(wěn)定期冠心病發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機(jī)轉(zhuǎn)，治療應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上加清熱解毒藥如黃連解毒、四妙勇安湯等［26－27］?！白剃幓钛舛痉ㄖ委焺?dòng)脈粥樣硬化性疾病的臨床與機(jī)制研究”，以四妙勇安湯為代表方的滋陰活血、清熱解毒法為其治則之一，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯可通過拮抗炎癥反應(yīng)、抑制基質(zhì)降解和脂肪沉積從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，從而抑制斑塊脫落釀成急性心血管病變［28］。

2.4 心脾相關(guān)，痰瘀相關(guān)說 脾胃為后天之本，氣血生化之源，濡養(yǎng)臟腑諸竅。脾胃損傷，氣血津液生化乏源，從而導(dǎo)致心之氣血虧虛。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，從而與冠心病的發(fā)生有關(guān)。從心脾痰瘀相關(guān)論治的獲獎(jiǎng)成果有3項(xiàng)。

“冠心病心脾證治研究”，基于鄧鐵濤教授心脾相關(guān)理論，對冠心病進(jìn)行了從證候到治法、臨床及新藥開發(fā)的系列研究。該項(xiàng)成果，結(jié)合具體臨床實(shí)際和嶺南地域特色，提出冠心病病機(jī)為“心脾相關(guān)”“痰瘀相關(guān)”。認(rèn)為廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病以氣虛痰濁型多見。脾氣虛在前，而后生痰致瘀；痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。脾胃運(yùn)化失司，脾蘊(yùn)生濕，聚濕成痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈則胸痹疼痛乃生。痰為先導(dǎo)，由痰致瘀，以痰為主。治療應(yīng)當(dāng)健脾化痰為主，佐以化瘀；化痰為先，祛瘀為輔［29］。在臟腑相關(guān)、臟腑辨證論治層面，對冠心病心絞痛的病機(jī)及證治進(jìn)行了研究，明確了廣州地區(qū)冠心病心絞痛患者以心脾氣虛、痰瘀阻絡(luò)證為主的證型規(guī)律。將益氣健脾、化痰活血的調(diào)脾護(hù)心法，作為冠心病心絞痛的主要治法［30］。

“冠心病介入術(shù)患者證候規(guī)律及辨證治療的研究”，“通冠膠囊對冠心病介入術(shù)后作用的基礎(chǔ)和臨床研究”，在“血瘀證”理論和“心脾相關(guān)”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，提出冠心病介入術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)“本虛為主，兼有邪實(shí)”，以氣虛血瘀為主要病機(jī)；提出冠心病介入術(shù)后的治療，應(yīng)以“益氣活血、祛瘀通脈”法為主［31］。通冠膠囊，正是在這一理論指導(dǎo)下，結(jié)合鄧鐵濤教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬方而成。該藥由黃芪、丹參等藥物組成，方中藥簡而力宏，共收益氣活血、祛瘀通脈之功效，是“血瘀癥”理論和“心脾相關(guān)”學(xué)術(shù)思想的有機(jī)結(jié)合和具體體現(xiàn)［32－33］。

2.5 脾胃受損、痰濕阻滯說 脾主運(yùn)化，若脾虛健運(yùn)失職，則水濕停滯，聚而成痰，脾為生痰之源，脾胃與冠心病的發(fā)生有密切關(guān)系。以調(diào)理脾胃為主治療冠心病的獲獎(jiǎng)成果有2項(xiàng)。

“路志正調(diào)理脾胃法治療胸痹經(jīng)驗(yàn)的繼承整理研究”，“調(diào)理脾胃法診療冠心病心絞痛方案的挖掘與應(yīng)用”，這兩項(xiàng)成果對路志正教授調(diào)理脾胃治療冠心病的思想進(jìn)行了挖掘與整理。路志正教授基于整體觀念，提出調(diào)理脾胃治療胸痹的理論。主要基于膳食結(jié)構(gòu)、生活條件、生活節(jié)律等變化的原因，闡述了飲食失調(diào)損傷脾胃，發(fā)生胸痹的冠心病病因病機(jī)學(xué)說。認(rèn)為飲食失調(diào)損傷脾胃，是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵因素。其對胸痹的辨證，以虛實(shí)為綱，以虛為本，由虛致實(shí)，虛證辨其在氣在血，實(shí)證辨其屬濕屬痰。一般由虛而生痰蘊(yùn)濕，痰濕阻滯血運(yùn)不暢而化生瘀血。治療胸痹，要抓住根本。調(diào)理脾胃法是胸痹的治本之道。脾胃健旺則氣血化生，脾運(yùn)一行則痰濕自化，瘀血消，脈道暢，胸陽展而痹窒除。其調(diào)理脾胃，主要運(yùn)用健運(yùn)中氣法、健脾滌痰法、醒脾化濕法，突出了中醫(yī)整體觀念，治病求本，辨證論治，調(diào)理后天之本以治療冠心病，療效較好［34－37］。

2.6 絡(luò)病說 冠心病與絡(luò)病學(xué)說相關(guān)成果2項(xiàng)?！爸兴幫ㄐ慕j(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的研究”，“通心絡(luò)膠囊治療冠心病的研究”，根據(jù)冠心病心絞痛的發(fā)病規(guī)律及病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)造性地將絡(luò)病理論引入冠心病心絞痛治療。提出冠心病心絞痛的中醫(yī)病機(jī)為：心氣虛乏，絡(luò)脈瘀血，絀急而痛。心絞痛不僅由于心之絡(luò)脈瘀滯不通而引起，還可因心之絡(luò)脈攣急、絀急而造成卒然不通而痛。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛不僅因冠狀動(dòng)脈硬化阻塞引起，而且與近年正引起醫(yī)學(xué)界重視的冠脈痙攣學(xué)說（CAS）相吻合。冠心病心絞痛屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，具有心痛陣作、久痛不止的特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)絡(luò)?。?8］。通心絡(luò)膠囊選用益氣藥與蟲類通絡(luò)藥相配伍，益氣活血，通絡(luò)止痛，針對胸痹心痛心氣虛乏，血瘀絡(luò)阻證病機(jī)而設(shè)。在明顯緩解心絞痛，減少發(fā)作頻率，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間，改善臨床癥狀的同時(shí)，心電圖亦有改善［39－40］。

3 討論

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣》指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛。”提示胸痹的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，陽微陰弦?，F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究，基本沿用了古代胸痹的病因病機(jī)理論，但基于現(xiàn)代診治冠心病的臨床實(shí)際，在原有的基礎(chǔ)上有所豐富和完善。近幾十年冠心病中醫(yī)臨床診療所取得的成果也證實(shí)了這一點(diǎn)。關(guān)于冠心病的不同病因病機(jī)學(xué)說，闡發(fā)的角度各有側(cè)重，有強(qiáng)調(diào)正虛、邪實(shí)的差異，但本質(zhì)認(rèn)識(shí)上是基本一致的。

強(qiáng)調(diào)正虛者，突出了正氣在冠心病發(fā)病中的重要作用，如氣虛血瘀說、陽虛血瘀說。認(rèn)為心之氣血陰陽虧虛，是冠心病發(fā)病的先決條件。冠心病病位在心，心主血脈，心氣血陰陽虧虛，則出現(xiàn)心脈瘀阻，癥見胸痹心痛。如陽虛血瘀說，強(qiáng)調(diào)心陽的作用，指出心陽虛衰，溫煦不足，影響肺、脾、腎等臟腑，導(dǎo)致脾陽虛衰，脾失運(yùn)化；肺失宣降，不能通調(diào)水道；腎陽不足，氣化無力，而水濕內(nèi)停生痰；心陽不足，寒自內(nèi)生，寒凝心脈而拘攣，寒邪痰濁瘀血上乘心位而發(fā)為胸痛。氣虛血瘀說，則從氣血關(guān)系出發(fā)，指出氣為血帥，血隨氣行，氣虛推動(dòng)無力，血行不暢而為瘀，瘀阻心脈而為胸痛。

另一方面，心之氣血陰陽盛衰可影響其他臟腑，其他臟腑的氣血陰陽盛衰也可影響及心而導(dǎo)致心之氣血陰陽的變化。鄧鐵濤教授的冠心病心脾痰瘀相關(guān)說，路志正教授對冠心病重視從脾胃論治，闡發(fā)了心與脾胃在冠心病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，對冠心病病機(jī)的認(rèn)識(shí)是基本一致的，均認(rèn)為冠心病發(fā)生應(yīng)責(zé)之中焦脾胃，痰濁或瘀血都是因脾胃虛弱而產(chǎn)生的次級(jí)病因。

脾胃與心關(guān)系密切。在經(jīng)脈關(guān)系上，脾胃與心經(jīng)氣相通，脾胃的經(jīng)脈別支、大絡(luò)、經(jīng)筋聯(lián)系二臟；五行關(guān)系上，心屬火，脾胃屬土，二者為母子關(guān)系；氣化關(guān)系上，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑全憑脾胃后天之本滋潤和濡養(yǎng)，心臟血脈中氣血之盈虧，實(shí)由脾之盛衰決定。因此，心肺雖居上焦，實(shí)賴脾胃之健運(yùn)，脾胃為宗氣之源。若肥甘無度，饑飽不調(diào)，情志過極，勞逸過度，致使脾胃損傷，脾主運(yùn)化，脾虛不運(yùn)則濕濁中阻，積久生痰，濕濁上蘊(yùn)胸中，則胸陽不展，痰濁上逆，阻滯血脈，則痹而不通。痰濁內(nèi)阻，血行不暢而為瘀，此外，脾虛導(dǎo)致氣虛，脾胃升降失常，氣機(jī)郁滯，均可導(dǎo)致血行不暢而為瘀。

鄧鐵濤、路志正教授關(guān)于冠心病病機(jī)觀點(diǎn)，均認(rèn)為痰濁、瘀血并非胸痹之肇端，脾胃虛弱才是冠心病發(fā)病的根本。痰濁、瘀血本不自生，因正虛邪犯，然后才生痰成瘀。故治療冠心病，祛痰化瘀固然重要，但更重要的是治病求本，治痰濕、瘀血形成之因，則應(yīng)調(diào)理脾胃，治病求本，以防微杜漸。

血瘀學(xué)說、痰瘀互結(jié)說、瘀毒從化說、脈絡(luò)學(xué)說，側(cè)重從病因角度強(qiáng)調(diào)了瘀、痰、毒在冠心病發(fā)病中的作用。仔細(xì)分析這些觀點(diǎn)，其實(shí)也均從虛、實(shí)二端入手，指出心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛是冠心病發(fā)生的重要內(nèi)因，其他臟腑也可通過臟腑相互關(guān)系，與心臟相互影響，在冠心病發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，均非單一強(qiáng)調(diào)邪實(shí)的一面，之所以強(qiáng)調(diào)血瘀、痰濁、瘀毒等邪盛因素，旨在引起臨床對其足夠重視。絡(luò)病學(xué)說，也從虛、實(shí)兩方面著眼，心氣虛，瘀血阻絡(luò)或脈絡(luò)虛滯，脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急，均未拘執(zhí)一端。

此外，關(guān)于冠心病病位，一說冠心病病位在心、心脈。所謂病位在心，既言實(shí)體解剖之心，同時(shí)也包含了中醫(yī)心之功能。另一說法是冠心病病位在心之絡(luò)脈，這是近年來沿用較多的一種說法。心之絡(luò)脈，即心之血脈，而不是心之經(jīng)絡(luò)。心之血脈、心之絡(luò)脈即相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈血管，二者并沒有本質(zhì)不同或深淺部位上的差異，二者是不同理論構(gòu)建中的不同說法，認(rèn)為病位在心者，注重臟腑；認(rèn)為病位在心之絡(luò)脈者，注重脈絡(luò)。

綜上所述，冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心、心脈，心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、血瘀、熱毒為標(biāo)。痰濁、血瘀、熱毒致心脈不通或心脈失榮，則胸部疼痛。心與其他臟腑密切相關(guān)，相互影響，互生互克；肺、脾、腎、肝四臟氣血陰陽盛衰，可通過五臟五行關(guān)系影響心之氣血陰陽；同樣，心之氣血陰陽變化也可通過五行五臟作用于其他四臟；冠心病病位雖在心，但與五臟均有關(guān)。在疾病發(fā)展過程中，標(biāo)本互為因果，因虛可致實(shí)，因?qū)嵖芍绿摗?/p>

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（2014－10－21收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Analysis on Pathogenesis Theory of Coronary Heart Disease in M odern Chinese M ed icine——Literatures Based on National and M inisterial and Provincial Scientific Researches above Second Prize

Lu Hongrong
（Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medicine Sciences，Beijing 100700，China）

In order to study the coronary heart disease pathogenesis theories inmodern Chinesemedicine，the author researched the literatures on national science and technology progresswinning provincial and ministerial scientific research achievement above the second prize in diagnosis and treatmentof coronary heart disease under the guidance of the theory of traditional Chinese before2012.The results showed 33 scientific research achievement and 149 related papers.Coronary heart disease pathogenesis theory had a bigger development with representative views of blood stasis，blood stasis and toxin，phlegm and blood stasis，phlegm and blood stasis of sp leen，spleen and stomach relation，collateral disease，blood stasis included Qi deficiency and blood stasis，Yang deficiency and blood stasis，Qi stagnation and blood stasis，phlegm and stasis of different types.Pathogenesis of various theories had different focus on asthenia of healthy qi，or asthenia of pathogenic factors，but their essence were consistent，and stressed coronary heart disease was asthenia healthy qiand asthenia pathogenic factor syndrome.

Scientific research achievement；Coronary heart disease；Pathogenesis theory；Study

R259

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.006

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目“現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的理論分析與總結(jié)（編號(hào)：2013CB532002）”