乳腺癌外科治療的現(xiàn)狀和展望

廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院（543002）吳耀忠 黃超 董安慧 饒彬

乳腺癌是危害婦女生命和健康的惡性腫瘤之一，近年來，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，但是乳腺癌的死亡率逐年呈下降趨勢(shì)[1]，這歸結(jié)于乳腺癌的早期診斷及規(guī)范化、個(gè)體化綜合治療。我國(guó)乳腺癌診治總體水平落后于歐美國(guó)家，但乳腺癌患者亦逐年增多，促使我國(guó)對(duì)乳腺癌的綜合治療更加的重視，外科治療在乳腺癌綜合治療中占有重要角色，對(duì)乳腺癌的外科治療進(jìn)展進(jìn)行分析綜述，有利于提高該病的個(gè)體化、規(guī)范化、微創(chuàng)化和美容化治療。

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺外科一百多年來在手術(shù)技術(shù)、病理學(xué)、生理學(xué)和生存質(zhì)量等不同觀點(diǎn)的指導(dǎo)下，乳腺癌的手術(shù)方式得到了不斷變遷、演變，手術(shù)范圍由大變小。乳腺癌手術(shù)從Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)到今天，已經(jīng)有109年的歷史，經(jīng)歷了四個(gè)歷程：即19世紀(jì)末的Halsted根治術(shù)，20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)，60年代的改良根治術(shù)，80年代的保乳手術(shù)。乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭(zhēng)論和研究的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深入，前瞻性臨床試驗(yàn)的開展和結(jié)果的陸續(xù)報(bào)道，不斷沖擊著乳腺外科及有關(guān)學(xué)科的發(fā)展；新理論、新觀念、新技術(shù)、使乳腺癌的外科治療向更科學(xué)、更合理的方向邁進(jìn)。

全乳切除后不僅影響美觀，同時(shí)對(duì)患者的心理和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響[2]。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的不斷認(rèn)識(shí)以及對(duì)美觀和術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，以保乳手術(shù)為主的綜合治療已成為乳腺癌治療的主要模式，受到越來越多患者的青睞。

20世紀(jì)70年代的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)保乳手術(shù)聯(lián)合放療與全乳切除術(shù)具有相同的生存率[3]。1990年，在國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)召開的早期乳腺治療討論會(huì)上，正式將保留乳房治療（breast conservation therapy, BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一種適宜方法予以肯定[4]。BCT是以手術(shù)為主，放療為基礎(chǔ)輔以化療的綜合治療方法。時(shí)至今日，保乳手術(shù)綜合治療在全世界范圍內(nèi)已成為早期乳腺癌的規(guī)范化治療手段。我國(guó)“十五”科技攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的多中心研究”[5]，是我國(guó)首項(xiàng)乳腺癌保乳綜合治療的大樣本，前瞻性，多中心研究。該研究非隨機(jī)化，在適合保乳治療的病例中根據(jù)患者的選擇來分組，3年共完成保乳治療872例，切除乳房治療3589例，加上不符合保乳手術(shù)適應(yīng)癥的病例，同期所有經(jīng)手術(shù)治療的乳腺癌病例為9726例，占符合保乳手術(shù)適應(yīng)癥乳腺癌病例的19.5%，占全部手術(shù)乳腺癌病例的9.0%；保乳治療組復(fù)發(fā)率為1.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1.3%，與全乳切除組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是保乳手術(shù)改善了美容效果，提高了生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者的自信心，可作為早期乳腺癌患者的首選治療。

雖然目前越來越多患者選擇保乳手術(shù)，但保乳手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，中國(guó)乳腺外科醫(yī)生對(duì)保乳手術(shù)一直持謹(jǐn)慎態(tài)度，大多數(shù)中心選擇乳腺癌病灶單發(fā)、周圍型、直徑在2～4cm不等的患者。對(duì)病灶直徑>3cm的患者，先行3～4周期新輔助化療，腫瘤直徑縮小到3cm以內(nèi)后行保乳手術(shù)。在選擇病例時(shí)應(yīng)考慮下列條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②術(shù)中病理證實(shí)手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留；③腫瘤邊緣距離乳頭>3cm；④腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較?。虎菪g(shù)后形體美容效果的評(píng)估；⑥患者強(qiáng)烈要求保乳，并具備接受全程治療及終生隨訪條件[6]。

隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)的適應(yīng)癥也有所擴(kuò)大[7]。在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科任國(guó)勝等學(xué)者的研究《進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療后保乳手術(shù)的臨床研究》發(fā)現(xiàn)，在該院2005年6月～2011年12月，110例經(jīng)病理確診的進(jìn)展期乳腺癌患者給予術(shù)前新輔助化療，2～4周期化療后腫瘤縮小至3cm以下者行保乳手術(shù)，無效者行改良根治術(shù)，研究中新輔助化療總有效率（ORR）為76.36%（84/110），臨床完全緩解（CR）為25.45%（28/110），其中病理完全緩解（PCR）6例（5.45%，6/110）,32例成功完成保乳手術(shù)，其余78例行改良根治術(shù)。32例隨訪12～60個(gè)月，中位時(shí)間28個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，證明新輔助化療治療局部進(jìn)展期乳腺癌獲得較高療效，能明顯縮小甚至消滅乳腺癌的原發(fā)腫瘤，可以擴(kuò)大保乳手術(shù)的適應(yīng)癥[8]。

保乳手術(shù)及乳房部分切除術(shù)主要有象限切除、腫瘤單純切除和腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)[3][9]。象限切除和腫瘤單純切除因切除過多組織及術(shù)后局部復(fù)發(fā)等問題現(xiàn)已很少在臨床上應(yīng)用[10]。一般于乳房和腋窩各取一切口，根據(jù)腫瘤所在部位選擇弧形或者放射狀切口，腋下沿腋窩皺襞做長(zhǎng)約6cm切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一切口。乳房原發(fā)灶切除范圍包括病灶及腫瘤周圍2cm的組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。對(duì)原發(fā)灶手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行上下內(nèi)外基底切緣標(biāo)記，術(shù)中送切緣快速冰凍檢查，切緣陽性者行再次擴(kuò)大切除，二次切緣陽性者改行乳腺癌改良根治術(shù)。對(duì)于腫瘤至切緣的距離問題上，各家報(bào)道不一，1～3cm都有報(bào)道，切緣病理陰性?，F(xiàn)今，大多數(shù)學(xué)者主張切除腫瘤周圍正常腺體2cm，研究表明，行局部擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)，切緣寬度2cm已足夠，無需進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度，過大的切緣寬度可能會(huì)降低術(shù)后乳房美容效果。

保乳術(shù)后乳房形體美容效果是保乳成功與否的重要因素，在保乳術(shù)后乳房重建問題上引起大家的關(guān)注，尤其是在術(shù)中造成較大缺損或逾期美容效果不佳的時(shí)候。腫瘤整形外科“體積易位”技術(shù)用來彌補(bǔ)該項(xiàng)不足。體積易位技術(shù)是指在切除大部分乳腺組織的同時(shí)使用乳房固定技術(shù)，后者是在乳房包膜內(nèi)重新分配剩余乳腺組織以此填補(bǔ)手術(shù)所致的缺損，因此避免了乳腺外觀的嚴(yán)重變形[11]。體積易位技術(shù)常與保乳手術(shù)后同期進(jìn)行。其優(yōu)勢(shì)在于允許切除較大體積的乳腺組織，因此可以保證足夠的腫瘤切緣又保存了乳房自然外觀和形狀[12]。

在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科康驊等學(xué)者的研究《乳房整形技術(shù)在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用》發(fā)現(xiàn)，對(duì)保乳手術(shù)中應(yīng)用缺損區(qū)周圍乳腺組織腺蒂瓣轉(zhuǎn)位法、局部皮瓣或者脂肪筋膜瓣轉(zhuǎn)移法、背闊肌肌瓣法等乳房整形技術(shù)的乳房整形技術(shù)保乳組和傳統(tǒng)手術(shù)保乳組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、總體生存率和無病生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。而乳房整形技術(shù)保乳組在主觀滿意率、乳房美容客觀評(píng)分上均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)保乳組。早期乳腺癌患者應(yīng)用乳房整形技術(shù)進(jìn)行保乳手術(shù)治療，在安全性及美容性上都是一項(xiàng)值得推薦的技術(shù)[13]。

近年來，乳腺癌的診治正向著微創(chuàng)外科方向發(fā)展，因其具有達(dá)到甚至優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并且并發(fā)癥少，現(xiàn)正在國(guó)內(nèi)外逐步展開。主要有乳腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和各種消融治療，包括射頻消融技術(shù)、高能聚焦超聲消融、冷凍消融、激光消融術(shù)等。目前乳腔鏡在國(guó)內(nèi)外有資質(zhì)的醫(yī)院常規(guī)開展，作為乳腺癌的新治療手段，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。中華醫(yī)學(xué)會(huì)也制定出了《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》[14]，并向全國(guó)推廣。臨床實(shí)踐證明，乳腔鏡手術(shù)具有突出的美容效果和較高的安全性[15]。目前以及未來在國(guó)內(nèi)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式。隨著我國(guó)乳腺癌發(fā)病年輕化趨勢(shì)，早期乳腺癌比例的增加及早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳手術(shù)將逐步替代改良根治術(shù)，成為首選術(shù)式，讓乳腺癌治療更加合理化、個(gè)體化。