謝, 尚菊菊
(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100010)
糖尿病是以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。近年來,為了尋求其中醫(yī)證型的客觀依據(jù),使中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化,提高辨證論治的水平,許多學者進行了2型糖尿病(T2DM)證型與多項實驗指標之間關(guān)系的研究,從現(xiàn)代醫(yī)學的生理、病理、生化的角度,發(fā)現(xiàn)實驗室檢查指標與中醫(yī)辨證分型之間有著內(nèi)在的聯(lián)系。
在T2DM中醫(yī)辨證分型方面,目前研究多參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥監(jiān)局發(fā)布的《新藥(中藥)治療消渴病(糖尿病)臨床研究指導原則》來辨證分型,但實際辨證分型較雜。
據(jù)中醫(yī)辨證分為5型者:關(guān)少俠[1]、袁美香[2]等分為陰虛熱盛、濕熱困脾、血瘀脈絡(luò)、氣陰兩虛、血瘀水停。淦家榮[3]等分為濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻、陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛。苗桂珍[4]等分為:胃燥津傷、燥熱傷肺、陰虛陽浮、陰陽兩虛、腎陰虧虛。
據(jù)中醫(yī)辨證分為4型者:王喜周[5]等將分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯;李欣[6]等分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、濕熱困脾、血瘀脈絡(luò);趙鶯等[7]分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)。
據(jù)中醫(yī)辨證分為3型者:郭聶濤[8]等分為燥熱傷肺、胃燥津傷、腎陰虧虛;饒線明[9]等分為陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛;劉德山等分為陰虛熱盛、氣陰兩虛和陰陽兩虛;鄭姜欽[10]等分為陰虛燥熱,濕熱困脾和陽虛濕瘀;許軍英[11]分為陰虛熱盛,氣陰兩虛、陰陽兩虛;李紅[12]等分為燥熱津傷、痰瘀夾雜、氣陰兩虛。
據(jù)中醫(yī)辨證分為2型者:羅麗萍[13]分為屬胃熱津傷及氣陰虧虛2型。
病證與脈圖相關(guān)性研究是四診客觀化研究的重要內(nèi)容之一。趙鶯[7]等將81例T2DM患者對其進行望、聞、問診后,作脈圖檢測。顯示虛證組較其他組主波波幅降低,脈力減弱;濕熱困脾組較氣陰兩虛組、血瘀脈絡(luò)組動脈彈性降低、順應性提高、外周阻力減小,動脈處于高張、高壓的時間縮短,脈率加快。提示中老年T2DM患者中醫(yī)證型以氣陰兩虛證居多。
關(guān)少俠等[1]將151例首發(fā)T2DM患者辨證分為5型,測定空腹及餐后1 h、2 h、3 h血漿C肽含量,對比不同中醫(yī)證型間血漿C肽釋放水平。結(jié)果顯示:空腹C肽釋放:濕熱困脾證以高分泌型為主,陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、血瘀脈絡(luò)證以正常分泌型為主,陰陽兩虛血瘀水停證以低分泌型為主;餐后C肽釋放:濕熱困脾證、陰虛熱盛證以有峰而延遲型為主,氣陰兩虛證、血瘀脈絡(luò)證以有峰正常型為主,陰陽兩虛血瘀水停證以無峰低平型為主。提示中醫(yī)證型與C肽釋放分型存在一定的關(guān)系,C肽釋放分型可作為T2DM中醫(yī)證型辨證的微觀指標之一。
趙文景等[14]研究發(fā)現(xiàn)各型糖尿病患者血漿內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)與對照組相比都升高。ET/NO值除陰虛熱盛型外與對照組相比亦明顯升高。其中ET及ET/NO值按陰虛熱盛<氣陰兩虛<氣滯血瘀<陰陽兩虛呈逐漸升高趨勢,而NO則呈下降趨勢。
徐潔等[15]發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證患者ET水平顯著高于氣陰兩虛證; 2組心鈉素(ANP)均升高明顯, 2組間無顯著性差異;陰陽兩虛組泌乳素(PRL)顯著高于氣陰兩虛組。提示ET、PRL可作為糖尿病氣陰兩虛證及陰陽兩虛證的辨證依據(jù)。
李植延等[16]研究顯示糖尿病各型患者血降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)值均較正常對照組顯著下降,其中血滯氣瘀組和陰陽兩虛組<氣陰兩虛組<陰虛熱盛組。說明糖尿病患者中醫(yī)辨證各證型的微觀機制及病程演變與血管內(nèi)皮細胞功能、肽能神經(jīng)功能的變化密切相關(guān)。
李曉苗等[17]報道陰陽兩虛型糖尿病患者存在糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝紊亂,鈣離子代謝紊亂,及其血壓、胰頭、腎臟大小及血細胞明顯變化。
鄭姜欽等[10]發(fā)現(xiàn)180例T2DM患者中濕熱困脾型最為多見,陰虛燥熱型病程最短。各組胰島素敏感指數(shù)(ISI)均顯著低于健康組,濕熱困脾型最低;T2DM患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)均顯著高于健康組,濕熱困脾型最高,總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)濕熱困脾型均高于其他證型。
陳思蘭等[18]調(diào)查T2DM各證型與健康對照組比較均存在顯著的胰島素抵抗; 3型間胰島素敏感性比較,陰陽兩虛型>陰虛熱盛型>氣陰兩虛型。提示胰島素抵抗是T2DM 中醫(yī)辨證分型的病理基礎(chǔ)之一。
淦家榮等[3]觀察到120例T2DM患者各證型間:BMI表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊型>瘀血內(nèi)阻型>陰虛燥熱型>氣陰兩虛型>陰陽兩虛型;空腹血糖(FPG)表現(xiàn)為氣陰兩虛型>瘀血內(nèi)阻型>陰虛燥熱型>濕熱內(nèi)蘊型>陰陽兩虛型;ISI則表現(xiàn)為陰陽兩虛型>陰虛燥熱型>瘀血內(nèi)阻型>濕熱內(nèi)蘊型>氣陰兩虛型。這與陳思蘭等[18]研究結(jié)果相似,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)表現(xiàn)為陰虛燥熱型<濕熱內(nèi)蘊型<氣陰兩虛型<瘀血內(nèi)阻型<陰陽兩虛型??崭挂葝u素(FINS)及TG檢測結(jié)果各證型之間差異無統(tǒng)計學意義。
徐成興等[19]分析120例T2DM患者首診資料,發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型最多見,其次為陰陽兩虛型,然后是陰虛熱盛型和濕熱困脾型;病程5年以上兼有血瘀證表現(xiàn)者高于5年以下;濕熱困脾證TC、TG和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高,HDL-C降低,陰虛熱盛證TC、TG和LDL-C與氣陰兩虛證相比有顯著差異;存在胰島素抵抗者以氣陰兩虛證為最多。提示T2DM隨著病程的進展,中醫(yī)證型逐漸由陰虛熱盛、濕熱困脾向氣陰兩虛、陰陽兩虛演變,且多兼有血瘀。
溫金莉[20]對169例T2DM患者研究發(fā)現(xiàn)各證型血脂水平和血尿酸(UA)水平與正常對照組比較基本有顯著差異; TC、TG、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、UA 3型間比較趨勢:陰陽兩虛>氣陰兩虛>陰虛熱盛;高密度脂蛋白(HDL)3型間比較趨勢:陰虛熱盛>氣陰兩虛>陰陽兩虛。
丁曦等[21]研究結(jié)果顯示肥胖組BMI、PBG、FINS及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)顯著高于非肥胖組,肥胖患者更易出現(xiàn)濕熱困脾證。提示肥胖的T2DM患者中存在高胰島素血癥、胰島素抵抗以及餐后血糖控制不佳的情況;濕熱困脾是肥胖的T2DM的病機關(guān)鍵。
苗桂珍等[4]觀察411例T2DM各證型高血脂癥所占比例,由高到低依次為:胃燥津傷、燥熱傷肺、陰虛陽浮、陰陽兩虛、腎陰虧虛。提示糖尿病初期血脂代謝紊亂嚴重,且以甘油三酯升高為主,隨著病程的延長、血糖的控制,血脂也得到改善。
袁美香等[2]觀察到T2DM BMI在各癥型中表現(xiàn)為濕熱困脾型>氣陰兩虛型>陰虛熱盛型>陰陽兩虛血瘀水停型>血瘀脈絡(luò)型>正常對照組。
動態(tài)檢測血漿細胞因子可作為臨床監(jiān)測T2DM病情變化的客觀指標,并為預防2型糖尿病并發(fā)癥提供信息。
許軍英[11]研究顯示,陰陽兩虛型T2DM 患者白介素(IL)-6、IL-8及腫瘤壞死因子(TNF-α)顯著高于正常組、陰虛熱盛及氣陰兩虛型;T2DM 患者血漿IL-6與IL-8含量呈顯著正相關(guān), IL-6與TNF-α含量呈正相關(guān)。提示糖尿病患者體液和細胞免疫均明顯異常,血漿IL-6、IL-8、TNF-α增高可能是T2DM 患者并發(fā)癥增多的危險因素,同時也是T2DM 患者從氣陰兩虛發(fā)展成陰陽兩虛的指標表現(xiàn)之一。
李欣等[6]將101例T2DM住院患者辨證分為4型,觀察不同證型與胰島素抵抗,及IL-6、IL-8的相關(guān)性。結(jié)果顯示T2DM各證型均存胰島素抵抗,以氣陰兩虛、濕熱困脾及血瘀脈絡(luò)組顯著高于正常對照組及陰虛熱盛組。T2DM各證型IL-6顯著高于正常對照組,氣陰兩虛組明顯高于陰虛熱盛組。提示T2DM中醫(yī)各證型胰島素抵抗有不同變化,IL-6可作為T2DM中醫(yī)辨證分型的參考指數(shù)。
夏靜[22]收集T2DM初發(fā)患者65例,并與10例正常人群對照,研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者與正常人相比,血清類胰島素一號增長因子(IGF-1)水平降低,超敏C反應蛋白(hs-CRP)、IL-6水平升高,且IGF-1水平與hs-CRP、IL-6均呈顯著的負相關(guān);痰濕內(nèi)阻組與血瘀脈絡(luò)組CRP、IL-6水平均高于其余證型組;在T2DM各中醫(yī)證型中痰濕內(nèi)阻組IGF-1水平最高,陰虛燥熱組、氣陰兩虛組與血瘀脈絡(luò)組差異不明顯。
袁美香等[2]觀察2型糖尿病各證型hs-CRP 值順序:血瘀脈絡(luò)型>濕熱困脾型>陰陽兩虛血瘀水停型>陰虛熱盛型>氣陰兩虛型>正常對照組。TNF-α的值順序:血瘀脈絡(luò)型>濕熱困脾型>陰陽兩虛血瘀水停型>氣陰兩虛型>陰虛熱盛型>正常對照組。
汪艷萍等[23]用放射性免疫分析法對176例Ⅱ型糖尿病患者及50例健康體檢者進行尿3種微量蛋白測定。結(jié)果顯示與健康對照組比較,糖尿病患者尿白蛋白明顯升高, 4證型組間比較有顯著差異,依次為陰虛燥熱證<氣陰兩虛證<血瘀氣滯證<陰陽兩虛證,尿β2微球蛋白、免疫球蛋白G僅后3個證型依次遞增。
徐青等[24]將82例T2DM辯證分為陰虛熱盛型及氣陰兩虛型,并設(shè)正常對照組40例。發(fā)現(xiàn)瘦素及血漿黏度、全血黏度為:氣陰兩虛型>陰虛熱盛型,紅細胞壓積為:陰虛熱盛型>氣陰兩虛型。
王喜周等[5]研究發(fā)現(xiàn),在毛細管血漿黏度水平、紅細胞變形性下降、紅細胞剛性升高、患者病程延長均按陰虛熱盛組、氣陰兩虛組、氣滯血瘀組、痰濕阻滯組發(fā)展。
饒線明等[9]對105例T2DM患者辨證分為3型,檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、FPG、TG水平,另設(shè)健康對照組28例。結(jié)果T2DM中醫(yī)各證型的血清SOD顯著低于健康對照組,MDA、FPG顯著高于健康對照組。氣陰兩虛型、陰陽兩虛型與陰虛型相比,SOD較低,MDA、FPG較高,而氣陰兩虛型與陰陽兩虛型之間相近。TG水平在三組分型中逐漸升高,但無顯著差異。
羅麗萍等[14]研究結(jié)果顯示T2DM中醫(yī)辨證屬中患者Hp感染率為61.4%, 其中胃熱津傷證為72.5%,氣陰虧虛證患者為51.2%, 胃熱津傷證患者Hp感染率顯著高于氣陰虧虛證,研究表明Hp感染與2型糖尿病中醫(yī)辨證分型存在相關(guān)性。
袁美香等[2]觀察到T2DM各證型不同部位骨密度降低的比較: ① 全身平均骨密度順序依次為:陰陽兩虛血瘀水停型<血瘀脈絡(luò)型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ② 左股骨頸平均骨密度順序依次為:血瘀脈絡(luò)型<陰陽兩虛血瘀水停型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ③ 腰椎正位1-4(L1-4)平均骨密度順序依次為:血瘀脈絡(luò)型<陰陽兩虛血瘀水停型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ④ 左前臂(橈骨33%)平均骨密度順序依次為:陰陽兩虛血瘀水停型<血瘀脈絡(luò)型<濕熱困脾型<陰虛熱盛型<氣陰兩虛型<正常對照組。
郭聶濤等[8]研究觀察到T2DM患者紅細胞CD35黏附活性及數(shù)量表達顯著低于健康對照組;燥熱傷肺型、胃燥津傷型、腎陰虧虛型的紅細胞CD35黏附活性及數(shù)量表達依次下降。
糖尿病辨證客觀化研究日益活躍,通過對糖尿病進行證型與各項實驗指標之間的相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的辨證分型與客觀實驗指標之間確實存在一定的相關(guān)性,T2DM患者多數(shù)存在血液與血脂的異常,且與胰島素抵抗、血漿代謝產(chǎn)物異常,血液流變學及骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān),揭示了辨證分型與客觀指標之間存在一定的聯(lián)系。
但目前的研究也尚存在一定的問題亟待解決: ① 病例選擇缺乏統(tǒng)一,研究對象中非胰島素依賴性糖尿病混雜其中,影響對研究結(jié)果的評價; ② 辨證分型缺乏統(tǒng)一的標準,多數(shù)研究是在參考中藥新藥指導原則的基礎(chǔ)上依據(jù)臨床經(jīng)驗進行辨證分型,缺乏統(tǒng)一的公認標準,不具有可重復性; ③ 研究的指標選擇較多,實驗指標敏感性不高,有的相同指標研究的辨證分型結(jié)果不同,需要進一步研究證實; ④ 同證型與相關(guān)因素的因果關(guān)系尚缺乏進一步地臨床研究; ⑤ 缺乏隨機對照、多中心、大樣本、長時間的綜合研究。
綜上所述,臨床工作者們需要在統(tǒng)一辨證分型的基礎(chǔ)上,進行多中心、大規(guī)模、長時間規(guī)范的動態(tài)研究,以利于揭示中醫(yī)證型的科學內(nèi)涵,深化中醫(yī)證型的客觀化研究。
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