老年癲癇患者的臨床特點及誤診原因分析

姬文珍，張雪青

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

65歲以上人群中，癲癇發(fā)病率約為134/100 000，60歲以上人群癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率為86/100 000，是年輕人群的2～5倍［1］。老年癲癇患者最常見的病因為腦血管病、退行性疾病、腫瘤、感染、創(chuàng)傷，但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床容易出現(xiàn)漏診和誤診。現(xiàn)對2013年1～6月于我院就診的250例老年癲癇患者的臨床資料進行回顧性分析，探討老年癲癇患者的臨床特點。

1 資料分析

1.1 臨床資料 250例老年癲癇患者中男127例、女123例，年齡(65.5±12.3)歲。均符合2001年ILAE關(guān)于癲癇發(fā)作分類及癲癇和癲癇綜合征分類標準［2］，結(jié)合病史、腦電圖、影像學(xué)等資料由癲癇專科醫(yī)師診斷為癲癇。其中癥狀性癲癇164例，包括腦血管病88例、顱腦外傷34例、腦腫瘤34例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8例;特發(fā)性癲癇51例;隱源性癲癇35例。入選標準:年齡＞65歲;各種類型癲癇發(fā)作，經(jīng)臨床及視頻腦電圖檢查確診癲癇診斷;服用抗癲癇藥物治療3個月有效。排除標準:年齡＜65歲;熱性驚厥、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、暈厥、假性發(fā)作以及不能確定為癲癇的發(fā)作性事件;服用抗癲癇藥物治療3個月無效而其它藥物治療有效。

1.2 臨床表現(xiàn) 失神發(fā)作59例、精神癥狀性發(fā)作50例、暈厥42例、自動癥30例、肢體抽搐30例、全身強直陣攣發(fā)作30例、其它9例。

1.3 顱腦MRI檢查 88例腦血管病中，病灶位于腦葉57例，一側(cè)大腦半球梗死12例，基底節(jié)區(qū)梗死9例，多發(fā)性腔隙性梗死灶6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。

1.4 視頻腦電圖檢查 對250例患者進行發(fā)作間期視頻腦電圖檢查，其中12例癲癇突發(fā)并記錄到發(fā)作期腦電圖。170例腦電圖為局灶性異常，其中133例表現(xiàn)為局灶性慢波，37例表現(xiàn)為局灶性尖(棘)波、尖(棘)慢波。30例表現(xiàn)為背景腦波變慢、低幅快波腦電圖等非特異性異常。38例腦電圖檢查未見明顯異常。12例發(fā)作期腦電圖均為局灶性低幅快波起始的局灶性尖(棘)波、尖(棘)慢波，繼以各導(dǎo)聯(lián)的爆發(fā)性慢波活動。視頻腦電圖采用18導(dǎo)視頻腦電圖儀記錄，按10-20系統(tǒng)安放電極，腦電圖描記包括清醒、睜閉眼、閃光刺激、過度換氣、睡眠和蝶骨電極，每例進行60～90 min描記，并同步記錄視頻錄像。

1.5 誤診情況 未行視頻腦電圖檢查前，250例癲癇中有46例漏診或誤診，包括診斷為癡呆、精神障礙、癔癥、TIA等。頭MRI檢查中，確診癲癇204例、誤診46例。視頻腦電圖診斷陽性率高于頭MRI檢查(P ＜0.05)。

2 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腦血管病為老年癲癇最常見的病因［3～5］。本組資料與其相符，但腦血管病患者所占比例低于文獻報道［4，6］。主要原因為本研究所納入患者除腦血管病外，顱腦外傷、腦腫瘤患者例數(shù)較多。

研究發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)病的癲癇多因急性期腦血管病導(dǎo)致。腦出血繼發(fā)癲癇是由于出血后腦血管痙攣、血液成分刺激、腦水腫引起大腦皮層缺血和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致代謝障礙和神經(jīng)元異常放電引起癲癇。因此，接近皮層的殼核出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和原發(fā)性腦室出血繼發(fā)癲癇發(fā)作是最常見的。腦梗死繼發(fā)癲癇與缺血缺氧及繼發(fā)性代謝改變有關(guān)，即鈉泵衰竭，鈉離子大量進入神經(jīng)細胞，使細胞膜的穩(wěn)定性發(fā)生改變，出現(xiàn)過度去極化。梗死部位接近或位于額葉頂區(qū)皮層易發(fā)生癲癇。本研究88例腦血管病所致的癲癇中，57例為腦葉皮層梗死或出血。視頻腦電圖為診斷癲癇的可靠方法［7］，本研究顯示，老年癲癇的視頻腦電圖陽性所見以局灶性慢波及局灶性尖(棘)波、尖(棘)慢波為主，與文獻相符［8］。

腦血管病、顱腦外傷、腦腫瘤所致的老年癲癇較易確診，但其余病因所致者易被誤診為心血管疾病、癔癥、神經(jīng)病等。有學(xué)者不推薦老年患者行常規(guī)腦電圖，原因為約30%的患者常規(guī)腦電圖表現(xiàn)正常，10%有非特性或良性變異腦波，約5%的正常人有癲癇樣放電［8，9］，因此常規(guī)腦電圖對癲癇的診斷價值有限，過度依賴常規(guī)腦電圖會導(dǎo)致癲癇誤診。但視頻腦電圖有助于對癲癇的確診。本組患者均經(jīng)視頻腦電圖檢查后確診，未行視頻腦電圖檢查前46例患者漏診或誤診，提示視頻腦電圖檢查有助于對老年癲癇的確診。本研究結(jié)果顯示，視頻腦電圖與頭MRI對比結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異，提示視頻腦電圖診斷老年癲癇更加敏感。老年癲癇患者漏診誤診的原因主要包括:①老年癲癇患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜［2］，以長時間的認知功能障礙最為常見，常被誤認為癡呆。有些患者以持續(xù)性精神癥狀和認知功能下降為主要表現(xiàn)，類似患者常需經(jīng)過數(shù)年后才能明確診斷。②老年癲癇患者常合并其它疾病，很多合并疾病容易導(dǎo)致精神癥狀，易與癲癇混淆。如心臟病、消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、抑郁癥、焦慮癥等，常與以心悸、胸悶、胃脹等植物神經(jīng)癥狀為主的顳葉癲癇較難鑒別。有時二者同時存在，使得對老年癲癇的鑒別診斷變得更為復(fù)雜。③老年癲癇患者的視頻腦電圖表現(xiàn)不典型。本研究中老年癲癇患者的發(fā)作間期視頻腦電圖分為4種:局灶性慢波、局灶性尖(棘)波或尖(棘)慢波、非特異性異常腦電圖、正常范圍腦電圖，其中以局限性慢波表現(xiàn)為主。④顳葉癲癇有夜發(fā)性，而一些老年人獨居，家人未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤了診斷［10，11］;老年癲癇患者年齡大、記憶力下降、合并癥多［12］，服藥種類及服用量大，藥物漏服和錯服現(xiàn)象可增加藥物間的相互作用，使癲癇的表現(xiàn)更趨復(fù)雜。

綜上所述，老年癲癇患者以癥狀性癲癇為主［13］，病因以腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤最多見，其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜［14］，視頻腦電圖檢查有助于確診。

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