經(jīng)支氣管針吸活檢在肺部及縱隔病變中的應用護理及體會

霍春燕

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 陽湖院區(qū)腔鏡中心, 江蘇 常州, 213003)

對于肺周病變、支氣管黏膜下病變、支氣管腔外病變、縱隔病變，通常采用CT或B超引導經(jīng)皮肺穿刺活檢、電視透視下經(jīng)纖支鏡肺活檢、縱隔鏡縱隔病變活檢、開胸肺或縱隔病變活檢等方法獲取病變組織，其中縱隔鏡縱隔病變活檢、開胸肺或縱隔病變活檢不但創(chuàng)傷大，而且醫(yī)療費用也較高。20世紀80年代提出的經(jīng)纖支鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)大大拓展了纖支鏡的診斷領(lǐng)域，2010年月10月—2013年10月本科對98例患者應用了TBNA技術(shù)，經(jīng)醫(yī)生熟練操作和護士嚴密配合，患者均順利完成操作，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共98例患者，男 63例，女35例，年齡16～80歲，平均(61.5±11.9)歲，經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)為肺周病變、支氣管腔外病變、縱隔病變，經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)為支氣管黏膜下病變或腔外病變。

1.2 檢查方法

常規(guī)纖支鏡檢查，將纖支鏡插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，將穿刺針由活檢孔道送入氣道，穿刺針推出后調(diào)整位置使穿刺針僅金屬部分露出氣管鏡前端，依靠氣管鏡將活檢針固定于穿刺部位，并盡可能使穿刺針與穿刺點呈垂直角度，根據(jù)操作者掌握的熟練程度可選擇突刺法、推進法、咳嗽法、金屬環(huán)貼進氣道壁法之一將針刺穿支氣管壁達病灶內(nèi)，確認針完全刺入氣管壁內(nèi)，將50 mL注射器與穿刺針的尾端連接，抽吸至30～40 mL維持30～40 s, 同時在穿刺針不退出黏膜的情況下反復來回抽動以獲得最好的取材效果[1]。解除負壓(采用MWF-319行組織活檢拔針前應維持負壓)，拔出穿刺針并退回保護套內(nèi)，然后將針退出氣管鏡，CT引導下穿刺是在CT掃描證實穿刺針在腫大淋巴結(jié)中或腫塊中再行負壓抽吸，將吸引物噴涂在載玻片上涂片，每一部位穿刺2～3次不等，標本均固定并及時送病理科檢查，考慮感染性疾病者同時送細菌學檢查和抗酸染色檢查。TBNA完成后，對于黏膜下浸潤生長的病灶和管腔口外壓狹窄的患者同時在相應的局部采取鉗夾活檢、刷檢作病理學和細胞學檢查對照。腔內(nèi)有病灶者采取鉗夾活檢、刷檢作病理學和細胞學檢查[2]。

1.3 結(jié)果

本組98例中，70例TBNA陽性(占71.4%), 其中肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核6例(2例術(shù)前誤診為結(jié)節(jié)病，1例誤診為腫瘤)、縱隔增生性淋巴結(jié)炎1例、肺部炎癥伴縱隔淋巴結(jié)炎10例、氣管旁囊腫1例、結(jié)節(jié)病3例、縱隔淋巴結(jié)囊腫1例、黏膜下浸潤生長的腺癌1例、肉芽腫病變2例。98例患者中僅靠TBNA確診的有45例，占45.9%, 結(jié)合鉗檢、刷檢，陽性率達94.9%, 并發(fā)癥少。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 儀器及器械準備: PANTAX和OLYMPUS電子纖支鏡，穿刺針采用王氏穿刺針，根據(jù)穿刺部位和要求選擇不同的王氏穿刺針，本研究采用MW122、SW-121獲取細胞學標本，MWF-319獲取組織學標本。

2.1.2 患者術(shù)前準備：術(shù)前準備工作同常規(guī)纖支鏡檢查，特別是凝血常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙性出血，術(shù)前行胸部CT情況了解肺部病變情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況、縱隔病變情況，初步確定穿刺的位置、進針的深度和方向，縱隔淋巴結(jié)腫大者根據(jù)王氏淋巴結(jié)分區(qū)進行定位[3]。

2.1.3 術(shù)前麻醉：術(shù)前肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg, 2%利多卡因10～15 mL霧化吸入。

2.2 護理配合

2.2.1 術(shù)中配合：患者取平臥位，常規(guī)吸氧，監(jiān)測患者血壓、心電圖和血氧飽和度，行常規(guī)纖支鏡檢查，將纖支鏡插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，配合醫(yī)生將穿刺針由活檢孔道送入氣道，術(shù)中與操作醫(yī)生默契配合將穿刺針推出和縮入保護套[4]。

2.2.2 術(shù)后護理：術(shù)后患者各項監(jiān)測指標穩(wěn)定后即可回病房，囑患者2 h后進食，密切觀察患者有無咯血、胸痛、胸悶、發(fā)熱情況。本組98例中有15例出現(xiàn)少量咯血，3例出現(xiàn)發(fā)熱，未出現(xiàn)縱隔氣腫和血腫，也未出現(xiàn)氣胸和血胸。

2.2.3 術(shù)后纖支鏡清洗、消毒、檢測: TBNA術(shù)后除對纖支鏡進行清洗、消毒外，還應常規(guī)對纖支鏡進行測漏，發(fā)現(xiàn)漏氣應及時送維修，以免進水后造成更大損失。

3 討 論

經(jīng)纖支鏡采用王氏穿刺針行TBNA是在患者清醒氣管表面麻醉狀況下進行的，故術(shù)前對患者進行心理疏導很有必要，可令患者及家屬全面了解整個穿刺術(shù)的操作過程，從而解除思想顧慮，消除緊張情緒，使患者在術(shù)中密切配合。適當鎮(zhèn)靜和充分的表面麻醉是保證手術(shù)順利進行的前提，良好的麻醉可以減少術(shù)中患者咳嗽，保證穿刺順利進行，因此術(shù)前應正確指導患者進行利多卡因霧化表面麻醉，保證利多卡因吸入氣管，提高麻醉效果，適當鎮(zhèn)靜可以消除患者緊張情緒，一般多采用安定10 mg肌注，對于緊張、怕痛的患者也可采用咪唑安定和芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但術(shù)中要密切監(jiān)測患者呼吸情況[5]。術(shù)中與操作者要配合默契，術(shù)前與操作醫(yī)生一道閱讀患者CT，選定穿刺點、穿刺路徑和穿刺順序，術(shù)中進針、退針、負壓抽吸與操作者要配合默契，在用MWF-319行組織活檢時，拔針前應維持負壓，在穿刺針退入套管至用針筒將抽吸的組織推出前還應防止針芯縮回穿刺針內(nèi)將抽吸的組織頂出，拔出穿刺針并退回保護套內(nèi)，然后將針退出氣管鏡，術(shù)中不及時退針容易損傷纖支鏡，負壓抽吸不到位，可能抽吸不到標本，抽吸過程中如管道前端有血液抽出，提示已誤穿入血管，應提醒操作者及時退針，不要因自身驚慌失措而引起患者恐慌，術(shù)中與操作者配合默契可明顯縮短操作時間。正確的穿刺順序和對穿刺針道進行必要沖洗可以防止腫瘤細胞由穿刺針帶入健側(cè)淋巴結(jié)引起腫瘤細胞種植，穿刺目的為腫瘤分期時，穿刺順序：病灶對側(cè)遠端淋巴結(jié)→病灶對側(cè)近端淋巴結(jié)→病灶同側(cè)遠端淋巴結(jié)→病灶同側(cè)近端淋巴結(jié)，在1組淋巴結(jié)穿刺完后用無菌生理鹽水對穿刺針道進行沖洗也可減少污染和防止腫瘤細胞種植。TBNA是一項安全、經(jīng)濟、實用的診斷技術(shù)，縱隔病變、肺部腫塊的定性以及肺癌的分期是臨床工作經(jīng)常碰到的問題[6]?？v隔鏡和開胸探查固然可獲得滿意的組織標本，但其創(chuàng)傷較大、費用較高、危險性大，因而未能廣泛推廣。TBNA使纖支鏡的檢查范圍擴展到支氣管黏膜下、縱隔和肺的外周病變，豐富了纖支鏡檢查適應證和臨床應用范圍[7], 常規(guī)的鉗檢、刷檢，再結(jié)合TBNA，可明顯提高病理取材的陽性率，本研究采用多種方法結(jié)合，陽性率可提高至94.9%。TBNA技術(shù)除了術(shù)前行胸部CT確定穿刺的淋巴結(jié)組外，只需行纖支鏡和穿刺活檢針，在一般醫(yī)院即可開展，此外其操作相對較安全、并發(fā)癥較少，本研究98例中僅部分有少量出血和發(fā)熱，故值得推廣。

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