外傷性脾破裂四種術(shù)式術(shù)后醫(yī)院感染率比較

隋瑞蘭，孫學(xué)軍

脾臟是人體最大的淋巴免疫器官，在機(jī)體的抗感染和抗腫瘤中起著重要的作用。由于脾臟血供豐富而且質(zhì)脆，外傷很容易使其破裂導(dǎo)致大出血，常常出現(xiàn)休克危及生命。傳統(tǒng)治療外傷性脾破裂的手術(shù)方式是行脾臟切除術(shù)。脾切除后機(jī)體的抗感染免疫能力下降，易發(fā)生醫(yī)院感染［1］。本文重點(diǎn)探討外傷性脾破裂采用不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組186例。男141例，女45例；年齡18～74 歲，平均 34．5 歲。受傷至就診時(shí)間 0．5～48．0 h。損傷原因：交通傷111例，高處墜落傷26例，擠壓傷23例，跌傷13例，打擊傷13例。脾臟損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)49例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)44例。合并傷：顱腦損傷4例，肋骨骨折12例，四肢骨折23例，多臟器損傷21例，休克19例，皮膚多處損傷87例。

1．2 手術(shù)方式 脾修補(bǔ)術(shù)54例（A組），脾部分切除術(shù)45例（B組）、脾切除（C組）48例、脾切除自體脾組織移植術(shù)（D組）39例。術(shù)前常規(guī)放置胃管和尿管，術(shù)中脾窩放置引流管。A、B、C、D組臨床基本資料具有可比性。

1．3 術(shù)后醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)手術(shù)感染的要求，根據(jù)患者感染體征及手術(shù)切口、引流液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果加以確定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13．0軟件進(jìn)行，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

186例患者共發(fā)生醫(yī)院感染27例，感染率為14．51%。A組醫(yī)院感染率為 9．28%（5／54），B 組醫(yī)院感染率為 8．89%（4／45），C 組醫(yī)院感染率為 20．83%（10／48），D 組醫(yī)院感染率為20．51%（8／39）。C組和D組的醫(yī)院感染率均高于 A組與B組（P＜0．05），A組與 B組，C組與D組患者醫(yī)院感染率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為“脾臟無(wú)用論”，因此對(duì)于外傷性脾破裂可以隨意手術(shù)切除。近幾十年來(lái)，隨著對(duì)脾臟功能進(jìn)行深入研究，證明了脾臟具有多種重要功能。脾臟外科已由最初的“隨意切除”階段，逐步發(fā)展到今天的“選擇性保脾”階段，保脾觀念已基本達(dá)成共識(shí)［2］，這也是脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代理念。脾破裂保留脾臟的手術(shù)方式有脾修補(bǔ)術(shù)、部分脾切除術(shù)和脾切除自體脾組織移植術(shù)等。Criodo［3］提出，要保留1／3以上的脾臟可以逐步代償發(fā)揮抗感染功能，保留脾臟＜1／3或全脾切除術(shù)后患者抗感染能力普遍下降，機(jī)體易感性增加。本組脾部分切除術(shù)患者保留脾臟均≥50%。目前主張對(duì)于外傷性脾破裂的患者若無(wú)腹腔的嚴(yán)重感染，脾臟本身無(wú)病理性改變，可考慮采用全脾切除加自體脾組織移植術(shù)。

脾臟具有清除血液中的病原體和異物顆粒等濾血功能，同時(shí)脾臟也產(chǎn)生特異性的抗體、活化補(bǔ)體以及多種免疫細(xì)胞因子，這些均在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用。外傷性脾破裂行脾臟切除后，上述免疫功能喪失，機(jī)體抗感染能力下降，這是脾切除術(shù)后容易發(fā)生醫(yī)院感染的主要原因。張牧等［4］認(rèn)為脾切除后機(jī)體可發(fā)生明顯免疫功能繼發(fā)性缺陷，部分患者可發(fā)生OPSI，而更多患者表現(xiàn)為抗感染能力下降，如易發(fā)生切口感染、膈下膿腫、尿路感染等以及易患感冒和上呼吸道感染。本文186例外傷性脾破裂患者，醫(yī)院感染發(fā)生率14．51%，其中以上呼吸道感染和膈下膿腫為主，保留脾臟脾修補(bǔ)和部分脾切除術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率明顯低于脾切除和脾切除自體組織移植術(shù)；脾切除組與脾切除自體脾組織移植兩組比較也無(wú)顯著性差別，說(shuō)明脾切除脾組織移植量比較小，而且移植脾組織早期要經(jīng)歷壞死、再生過(guò)程，手術(shù)后短期移植的脾組織尚不能發(fā)揮免疫作用有關(guān)。

預(yù)防外傷性脾破裂脾切除術(shù)后醫(yī)院感染主要采取以下措施：①術(shù)后病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)和協(xié)助患者排痰，給予化痰藥物和霧化吸入促進(jìn)痰液稀釋有利于排出；盡早拔除胃管，減少呼吸道分泌物及誤吸的發(fā)生；②加強(qiáng)脾窩引流管的管理，保持引流管通暢，盡可能將殘留積液徹底引出；③合理使用抗生素；④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體的抵抗力。

總之，對(duì)于外傷性脾破裂堅(jiān)持保命第一保脾第二的原則，在條件允許的情況下盡量保留脾臟，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］高金波，黃 韜．脾切除術(shù)后醫(yī)院感染的臨床分析［J］．中國(guó)抗感染化療雜志，2005，5（3）：165－166．

［2］李正天，姜洪池．部分脾切除術(shù)應(yīng)用進(jìn)展［J］．肝膽外科雜志，2009，17（6）：403－405．

［3］ Crido FL．Conservative surgery for splenic injury［J］．Injury，1981，13（1）：57．

［4］張 牧，姜洪池．保脾措施今日觀［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（5）：377－378．