殘胃癌42例診治分析

鄭 明，左伯海，束寬山，孫學(xué)工

殘胃癌是指因胃、十二指腸疾病而行胃部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。其發(fā)病率約占所有胃癌患者的1%～5%。殘胃癌是胃癌的一種特殊類型，是臨床低發(fā)疾病，隨著胃癌發(fā)病率的升高，且首次胃切除術(shù)后患者生存時間的延長，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢［1］。殘胃癌在臨床診斷、治療及隨訪方面均具有一定的特殊性。筆者所在醫(yī)院胃腸外科2004年06月—2012年06月共收治殘胃癌42例?，F(xiàn)將診療經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組殘胃癌42例，男30例，女12例；年齡32～71歲，中位年齡53．4歲。均經(jīng)胃鏡活檢確診。原發(fā)疾病為：胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍24例，胃竇癌2例。首次手術(shù)距臨床診斷殘胃癌的間隔時間為6～17年，平均11．3年。首次手術(shù)消化道重建行BillrothⅠ式17例，BillrothⅡ式25例。臨床表現(xiàn)為中上腹不適或疼痛、厭食、惡心嘔吐、黑便、貧血、消瘦等。殘胃癌發(fā)生部位：原手術(shù)吻合口附近24例，發(fā)生于殘胃賁門部14例，殘胃體4例。

1．2 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均常規(guī)行CT增強和／或超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查并進行TNM分期（以UICC第7版分期為分期標準）［2］。CT檢查：使用64排螺旋CT掃描儀（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)）。對比劑采用碘普胺，注射劑量為 2 ml／kg，注射速度 3 ml／s。行CT掃描前患者禁食6～8 h，檢查前口服飲用水800～1000 ml。掃描層厚 0．7 cm，螺距 1 cm，掃描時間1 s。EUS檢查：由同一組經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師實施?；颊呖谘示植柯樽砗笕∽髠?cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送入十二指腸降部后逐段后退掃描至賁門，使用超聲探頭觀測腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)CT及EUS檢查結(jié)果進行術(shù)前TNM分期，結(jié)果：ⅢC及Ⅳ期11例、ⅢA～ⅢB期12例，ⅡA～ⅡB期19例。

1．3 治療 42例患者中4例在影像學(xué)檢查無手術(shù)指征后行非手術(shù)治療（化療和對癥治療），其余，剖腹探查術(shù)4例，姑息性切除8例，根治性手術(shù)26例。剖腹探查4例病灶固定無法切除，2例BillrothⅠ式術(shù)后行胃空腸吻合，1例BillrothⅡ式術(shù)后置空腸營養(yǎng)管，1例BillrothⅡ式術(shù)后無梗阻直接關(guān)腹。姑息性切除僅行殘胃全部或部分切除，食管或殘胃空腸Roux－en—Y重建。根治性手術(shù)均行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃，食管空腸Roux－en—Y重建，其中聯(lián)合脾切除1例，聯(lián)合左肝外葉切除1例，聯(lián)合14組淋巴結(jié)清掃4例。

2 結(jié) 果

2．1 手術(shù)情況 38例手術(shù)患者，4例行剖腹探查術(shù)患者為局部病灶固定無法切除或同時有腹主動脈旁及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移；8例行姑息性殘胃全部或大部切除術(shù)；26例行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理證實：高分化腺癌1例，中分化腺癌6例，低分化腺癌25例，未分化腺癌及印成細胞癌2例。26例行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量5～30枚，平均15枚。術(shù)后病理分期為ⅢC及Ⅳ期8例、ⅢA～ⅢB期17例，ⅡA～ⅡB期1例。

2．2 短期預(yù)后 本組無手術(shù)死亡患者。術(shù)后發(fā)生食管空腸吻合口瘺1例，再次手術(shù)行腹腔引流、TPN營養(yǎng)支持治療，治愈；粘連性腸梗阻1例，非手術(shù)治療后癥狀緩解；肺部感染2例，經(jīng)抗感染及營養(yǎng)支持治療治愈；余均恢復(fù)良好。

2．3 遠期預(yù)后 30例患者術(shù)后以門診隨訪和電話隨訪的方式成功隨訪時間超過3年。4例行剖腹探查患者生存時間均不超過8個月，另26例患者包括5例行姑息性殘胃切除術(shù)和21例行根治性殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后均接受FOLFOX方案化療，5例姑息性手術(shù)患者1、3年生存率60%（3／5）、0，21例根治性手術(shù)患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。

3 討 論

3．1 殘胃癌及其病因病機 1922年由Balfour首次提出，是因良性疾病行胃大部分切除術(shù)后5年以上發(fā)生于殘胃的原發(fā)癌。目前普遍認為，胃切除術(shù)后，不論首次手術(shù)胃疾病的性質(zhì)、切除范圍、重建方式，殘胃內(nèi)又發(fā)生的癌，包含可能殘胃再發(fā)癌均叫殘胃癌。目前對殘胃癌的定義存在的爭議，主要焦點在于殘胃的定義和術(shù)后發(fā)生殘胃癌的時間。一般認為殘胃指因胃、十二指腸疾病而行胃部分切除術(shù)的余胃；發(fā)生殘胃癌的時間：因良性疾病行胃大部切除5年以上、惡性疾病行根治性胃切除術(shù)10年以上［3］。對于殘胃癌的發(fā)病原因的認知目前主要集中在以下幾個方面：①殘胃是胃癌的癌前病變狀態(tài)已得到公認，殘胃是胃癌發(fā)生的“母巢”：胃部分切除后堿性液反流導(dǎo)致胃黏膜上皮細胞損害以及胃黏膜屏障減弱是殘胃癌發(fā)生的主要因素；②前一次手術(shù)長期不愈合的吻合口潰瘍或縫線潰瘍，成為應(yīng)激性刺激的重要因素；③胃切除術(shù)后胃酸減少：胃內(nèi)長時間低酸有利于細菌生長繁殖，特別是具硝酸鹽還原酶的細菌增多，導(dǎo)致亞硝胺增多，增加了殘胃癌發(fā)生的機會［4］；④EB病毒感染、HP感染與其也有著密切的關(guān)系［5］；⑤殘胃癌的發(fā)生也與首次手術(shù)術(shù)式密切相關(guān)：Kaneko等證實，70%以上的殘胃癌發(fā)生于BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后，發(fā)生部位以吻合口小彎側(cè)最為常見，其原因為BillrothⅡ術(shù)后，十二指腸液更易反流，尤其易導(dǎo)致殘胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生，以致癌變［6］，本組中，吻合口處 24例占 57．1%，Billroth Ⅱ式 25例占 59．5%，也能成為該觀點的佐證。

3．2 臨床表現(xiàn)和診斷 殘胃癌早期往往癥狀不典型，中晚期才出現(xiàn)類似胃癌的癥狀。常見癥狀以上腹疼痛、嘔吐、黑便、嘔血、貧血、消瘦等為主，不具有特異性，很易導(dǎo)致患者的忽視和臨床醫(yī)師的誤診。所以，胃部分切除術(shù)后，特別是BillrothⅡ式術(shù)后，除定期復(fù)查外，還應(yīng)注意鑒別和動態(tài)分析術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀是胃部分切除術(shù)后的功能障礙，還是發(fā)生了殘胃癌。胃鏡檢查及胃黏膜活檢是早期診斷該病的主要手段，但早期殘胃癌與殘胃炎、吻合口潰瘍等鏡下表現(xiàn)極為相似，較易誤診；另外活檢取材不當，也易漏診，因此，復(fù)查時需定期做胃鏡檢查，必要時在胃鏡指引下多處取病變組織進行細胞學(xué)檢查。殘胃癌的CT和MRI影像與胃癌基本相同，主要表現(xiàn)為軟組織腫塊、殘胃或吻合口區(qū)域管腔狹窄、黏膜破壞、胃壁僵硬、潰瘍形成，并可提示周圍組織浸潤情況和有無遠處轉(zhuǎn)移，是TNM分期的重要手段，但因為殘胃周圍的纖維瘢痕和切除重建導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變，T、N準確分期有一定困難。EUS不僅可顯示病變浸潤深度，還可顯示胃周淋巴結(jié)累及情況，與CT結(jié)合可提高T、N分期的準確性［7］。筆者所在醫(yī)院2004年起采用64排螺旋CT增強檢查分期，2008年引進超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT分期，術(shù)前分期準確率可達70%以上。

3．3 外科治療 對于殘胃癌患者，只要全身情況良好，無遠處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)以手術(shù)治療為首選，充分清掃區(qū)域淋巴結(jié)，必要時聯(lián)合器官切除，以期獲得根治或改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及延長生存時間；同時由于殘胃任何部位均有發(fā)生殘胃癌的可能，而胃鏡和術(shù)中快速冰凍切片難以發(fā)現(xiàn)全部病灶，進而無法確定切除范圍，且殘胃的黏膜惡變和不典型增生常為散發(fā)和多發(fā)性，因此無論殘胃癌大小及發(fā)生部位，只要患者身體狀況許可，殘胃全切術(shù)往往是最有效的?？紤]到殘胃或營養(yǎng)殘胃血管在走行中與周圍臟器可能出現(xiàn)緊密粘連，其淋巴管可通過粘連部位與周圍臟器的淋巴管相通，因此，殘胃癌手術(shù)需要將與其粘連的周圍臟器及淋巴結(jié)整塊切除［8］。對無法根治的患者應(yīng)爭取姑息性手術(shù)治療，以解除梗阻，改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存時間，并有利于進一步的化療、放療等綜合治療。局部置入中人氟安有一定的作用［9］。本組中，26例患者包括5例行姑息性殘胃切除術(shù)和21例行根治性殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后均接受FOLFOX方案化療，5例姑息性手術(shù)患者1、3年生存率 60%（3／5）、0，21 例根治性手術(shù)患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。殘胃癌確診多在晚期，且組織分化差，惡性度較高。因此，應(yīng)提高對該病的認識，對胃切除術(shù)后10年內(nèi)的患者，或者是年齡較大的患者，要定期胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時做胃黏膜活檢從而早發(fā)現(xiàn)診斷殘胃癌，診斷明確后盡早做根治性手術(shù)可明顯提高殘胃癌患者的生存率。

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