肝硬化合并肝源性糖尿病的護理體會

杜佩玉

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院南院 肝病科, 江蘇 泰州, 225300)

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，若肝臟功能因各種急慢性肝病受損時，會影響糖的正常代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病[1-3]。糖尿病是肝硬化常見并發(fā)癥之一[4]，60%～70%的肝硬化患者會發(fā)生糖代謝異常，其中7%～15%可最終發(fā)展為糖尿病。肝病導致糖代謝紊亂，糖尿病使肝糖原減少，二者均為慢性疾病且相互影響。因此，對肝硬化合并肝源性糖尿病患者給予積極、正確的治療和護理至關重要。

1 臨床資料

2013年3月—2014年2月確診為肝硬化合并肝源性糖尿病的患者52例。其中男43例，女9例；年齡38～55歲，平均46.2歲；乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化12例。全部病例均無糖尿病家族史，均是肝硬化后診斷出糖尿病，無典型糖尿病“三多一少”癥狀。52例患者中有5例患者肝功能進行性惡化，血糖和并發(fā)癥無法控制，家屬放棄治療出院。

2 護 理

2.1 加強病情觀察

2.1.1 低血糖反應的觀察：肝硬化合并糖尿病患者由于肝糖原儲備不足，容易引起低血糖反應，當患者出現(xiàn)虛弱、無力、頭昏、煩躁、出汗、心悸、心動過速、震顫等低血糖反應癥狀時，輕者進食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖盡快升高；重者臥床休息。立即靜脈注射50%葡萄糖50 mL，迅速改善低血糖，必要時繼續(xù)予以5%葡萄糖靜脈點滴。52例患者中，有10例患者在凌晨2點左右發(fā)生過低血糖反應。夜班護士加強巡視，在夜間及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的低血糖反應，并給予緊急處理。輕者進食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖盡快升高；重者臥床休息，立即靜脈注射50%葡萄糖，迅速改善低血糖，必要時靜脈點滴5%葡萄糖。為了防止夜間患者發(fā)生低血糖反應，建議患者睡前進餐。

2.1.2 肝性腦病(肝昏迷)的觀察：由于嚴重低血糖也會出現(xiàn)昏迷，所以臨床上護理人員要注意區(qū)分肝昏迷與低血糖昏迷。肝昏迷根據臨床表現(xiàn)分為前驅期(Ⅰ期)：患者出現(xiàn)輕度性格改變和行為異常；昏迷前期(Ⅱ期)：患者出現(xiàn)意識錯亂、睡眠障礙、行為失常；昏睡期(Ⅲ期)：患者昏睡、精神錯亂；昏迷期(Ⅳ期)：患者意識完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激和不適體位有反應，撲翼樣震顫仍可引出。當患者進入昏迷期，各種反射完全消失，肌張力降低，撲翼樣震顫無法引出。通過導瀉、灌腸、口服乳果糖、抗昏迷(靜脈點滴門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸)等治療，癥狀可緩解。肝昏迷也稱為肝性腦病，臨床上通過言語刺激或簡單的數(shù)字加減辨別患者的性格、行為有無異常；計算力、定向力有無改變；同時可以檢查患者有無“撲翼樣震顫”囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握患者手1 min，能感到患者抖動。因為“撲翼樣震顫”是肝性腦病的特征性表現(xiàn)，所以要求新入科的護士必須學會，如何檢查患者有無“撲翼樣震顫”，以便及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期先兆表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進行早期護理和醫(yī)療干預。

2.1.3 血糖監(jiān)測：有效控制血糖，防止低血糖發(fā)生。肝硬化合并肝源性糖尿病，糖尿病又加重肝功能損害，促進肝硬化的進一步發(fā)展。所以臨床上往往形成惡性循環(huán)，治療相互矛盾，預后首先取決于糖尿病是否控制，其次取決于肝細胞損害的嚴重程度，治療必須二者兼顧，當口服降糖藥無效時或中、重度糖尿病時應盡快使用短效胰島素治療，許多研究證明胰島素能快速控制血糖，阻止肝細胞損害的進一步發(fā)展。同時予以積極的護肝治療，多數(shù)患者血糖能迅速控制，肝功能逐漸好轉，并發(fā)癥得以控制。但本組52例病例中，有5例患者肝功能進行性惡化，血糖和并發(fā)癥無法控制，家屬放棄治療出院。因肝硬化合并肝源性糖尿病沒有典型的糖尿病的“三多一少”癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為肝硬化的癥狀如乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹水或黃疸等。本科針對這一現(xiàn)象，對每一位新入院的肝硬化患者，多常規(guī)進行隨機血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)肝源性糖尿病，使患者得到了及時和有效的治療。

2.2 加強飲食護理

多數(shù)患者糖尿病癥狀易被肝病的癥狀掩蓋，如食欲下降、厭油膩、惡心、腹脹等，缺乏糖尿病的特征表現(xiàn)，多飲、多尿、多食的癥狀僅見于1/5的患者。由于肝病糖尿病并存，患者有不同程度的乏力，消瘦，水腫及其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)。合理調配飲食，碳水化合物約占熱量的40%，可以減少蛋白質的消耗，促進肝細胞的修復和再生。指導患者1日多餐，按時進食，多食粗糧。肝硬化患者宜食清淡、易消化、低脂、低糖、高蛋白飲食；避免進過于粗糙的食物，以免引起上消化道出血；有肝性腦病傾向的患者，嚴格限制蛋白質的攝入。若有少量腹水，應控制水和鈉鹽的攝入量；有靜脈曲張者，要給予少渣或無渣的低糖飲食，禁煙、禁酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負擔而使病情惡化。對于血糖難以控制的少數(shù)病例，病區(qū)護士長可以填寫護理會診申請單，邀請營養(yǎng)師進行針對性的飲食指導。并指導患者或家屬一起制定個體化的飲食、治療計劃。重視食物搭配、營養(yǎng)均衡。根據患者的身高、體重、性別計算每日所需熱卡，3餐熱量分配按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，如患者感覺饑餓難忍，可給予含糖3%以下的素菜如黃瓜、番茄、冬瓜或茄子等。通過合理化的飲食指導，使患者的血糖能夠得到有效控制。

2.3 制定合理的休息與運動計劃

護士應根據患者的病情，鼓勵并幫助患者制定合理的休息與運動計劃，指導患者進行適當運動，以降低血糖、增強體質和機體抗感染的能力。當肝功能異常，尤其是肝功能失代償期的患者，應指導患者臥床休息為主，以促進肝細胞的修復和再生，待癥狀改善后，可逐步增加運動量，但應以不感到疲勞為原則，避免長期臥床增加精神負擔。對臥床休息的患者，責任護士指導、幫助患者定時翻身、變換體位；穩(wěn)定期患者應循序漸進的增加運動量，以散步、打拳等不劇烈運動為主，每次30 min，每日2～3次，飯后1 h進行，做到勞逸結合，以免引起餐前低血糖的發(fā)生。

2.4 感染的預防和控制

肝硬化合并肝源性糖尿病患者，極易發(fā)生感染，而且一旦發(fā)生感染，常常難以控制，而感染又會直接或間接加重肝損害，導致病死率的提高。護理人員應該嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作原則，護士在接觸不同患者以及進行各項操作前后，均應該按照“六部洗手法”洗手，防止交叉感染；減少陪護和探視人員，減少外源性感染；指導患者注意保暖，進清潔、衛(wèi)生的飲食，預防感冒和感染性腹瀉。做好患者的基礎護理，認真做到“三短六潔”，即患者的指趾甲、胡須短；皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰、指甲、床單元清潔；“四無”即無燙傷、無墜床、無壓瘡、無交叉感染。注意患者的足部護理，在保證每日用溫水洗腳的同時，注意趾甲不要剪得太短，防止甲溝炎及足部感染。對有黃疸的患者，應及時修剪患者的指甲，防止抓破皮膚造成感染皮膚瘙癢時，指導患者用手指拍打皮膚，難忍時，遵醫(yī)囑應用止癢藥水涂擦；同時指導患者用溫水擦洗皮膚，不可以用堿性肥皂；穿全棉寬松內衣。伴有腹水的患者，護士應注意觀察體溫及血象的變化，定期測量腹圍，以便動態(tài)觀察腹水消長情況，及時與管床醫(yī)生溝通，給予抗生素預防感染；伴有消化道出血禁食的患者和發(fā)生肝性腦病的患者加強口腔護理，每日用2.5%碳酸氫鈉清潔口腔；病室每日開窗通風，保持室內空氣新鮮。

2.5 藥物治療的護理

肝源性糖尿病除少數(shù)血糖輕度升高經飲食控制有效外，應予以短效胰島素治療，許多研究證明胰島素能快速控制血糖，阻止肝細胞損害的進一步發(fā)展，又無明顯的副作用[5-6]；同時予以積極的護肝治療，多數(shù)患者血糖能夠迅速得到控制，肝功能逐漸向好的方向發(fā)展，并發(fā)癥得以糾正。臨床工作中，應用胰島素治療時應注意以下幾點：使用中的胰島素不能冷凍而需冷藏，有效期為1個月，使用時在打開的胰島素瓶簽上寫上開瓶時間和失效時間，以確?；颊叩尼t(yī)療安全；使用胰島素治療時抽藥要用1 mL注射器，抽藥量要準確，注射前詢問患者的食欲；根據胰島素的半衰期，指導患者在注射胰島素15～30min后進食，根據血糖值隨時調節(jié)胰島素的注射劑量；皮下注射部位先選擇皮膚疏松部位，有計劃地輪換注射部位，以防注射部位組織硬化；合理安排輸液種類、順序和速度；肝硬化患者多用利尿劑，應注意觀察尿量及電解質鉀、鈉的變化。

2.6 心理護理

30%的糖尿病患者存在焦慮、抑郁等心理障礙[7]。情緒的波動對食欲、睡眠會造成不利影響，同時也影響血糖的調整。肝硬化合并肝源性糖尿病患者也存在這樣的心理障礙，認為自己不幸，對疾病的治療沒有信心，甚至產生輕生的念頭。護士在提高自身對肝硬化合并肝源性糖尿病認知的同時為患者提供疾病相關知識的教育，提高其依從性。對有自殺傾向的患者，各班要認真交接，專人陪護，防止意外發(fā)生，確保護理安全。

2.7 健康宣教

告知患者及家屬胰島素的保管、注射時間、部位、方法及低血糖反應的表現(xiàn)及處理方法。合理飲食，防止腹瀉、感染。遵醫(yī)囑堅持用藥，定期復查肝、腎功能及血糖的變化。合理安排活動和休息，注意生活要有規(guī)律，避免生氣和勞累。

[1] Moscatiello S, Manini R, Marchesini G, Diabetes and liver disease: an ominous association[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2007, 17(1): 63.

[2] Harrison S A. Liver disease in patients with diabetes mellitus[J]. J Clinic Gastroenterol, 2006, 40(1): 68.

[3] Amarapurkar D, Das H S. Chronic liver disease in diabetes mellitus[J]. Trop Gastroenterol, 2002, 23(1): 3.

[4] 許曼音, 陸廣華, 陳名道.糖尿病學[M].第二版.上海: 上?？茖W技術出版社, 2010:622.

[5] 李莉, 成軍, 紀冬. 肝源性糖尿病的治療研究進展[J].世界華人消化雜志, 2004,12(7): 1659.

[6] 張潔紅, 李學軍, 陳廣原.慢性乙型肝炎合并糖尿病的病理與轉歸[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志, 2000, 6(3): 214.

[7] 中華醫(yī)學會糖尿病學會. 中國糖尿病防治指南[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2004.