膀胱輸尿管反流患兒的臨床分析和隨訪

張 林, 趙麗萍, 李天宇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 兒童醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214023)

膀胱輸尿管反流(VUR)是一種常見的尿路畸形，嚴(yán)重者可致腎臟損害。重度反流以手術(shù)糾正為主，輕、中度反流以低劑量抗生素預(yù)防尿路感染為主。本研究對(duì)膀胱輸尿管反流患兒進(jìn)行臨床分析和隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2009年1月—2011年12月本院尿路感染控制后行X線排尿期膀胱尿路造影(MCU)診斷為VUR的患兒42例，其中首次發(fā)生尿路感染者19例，反復(fù)尿路感染者37例。根據(jù)MCU結(jié)果分為輕度反流組(Ⅰ～Ⅱ級(jí))10例、中度反流組(Ⅲ級(jí))12例和重度反流組(Ⅳ～Ⅴ級(jí))20例[1-2]。雙側(cè)反流的分組則根據(jù)其反流級(jí)別較高側(cè)判斷。所有患兒均首次接受正規(guī)泌尿系影像學(xué)檢查。治療方法分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。

患兒規(guī)律隨訪至少1年，隨訪項(xiàng)目包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎靜態(tài)檢查(DSMA)和腎功能。隨訪1～2年復(fù)查MCU和血壓。隨訪結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：患兒1年后隨訪MCU結(jié)果為陰性判定為完全緩解；反流等級(jí)減輕至少1級(jí)，但反流未完全消失者判定為部分緩解；反流等級(jí)變化在1級(jí)內(nèi)為無變化；反流等級(jí)出現(xiàn)加重至少1級(jí)判定為加重。

2 結(jié) 果

本研究42例VUR患兒中，共有83支腎輸尿管單位(其中有1例患兒孤立腎)，共有60支反流?！?歲者26例, 反流腎輸尿管單位數(shù)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)5例; 1～<5歲者11例(26.2%), 反流腎輸尿管單位數(shù)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)3例；≥5歲者5例(11.9%), 反流腎輸尿管單位數(shù)Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。

本研究42例患兒中，外科手術(shù)治療2例；內(nèi)科治療40例，其中20例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時(shí)間(1.47±0.4)年。20例行內(nèi)科保守治療的患兒(有2例轉(zhuǎn)為外科治療)在隨訪1～2年內(nèi)均行MCU檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒反流狀況均有不同程度的改變，其中輕度反流完全緩解1例，部分緩解1例，無變化和加重均為0例；中度反流完全緩解0例，部分緩解3例，無變化4例，加重0例；重度反流完全緩解2例，部分緩解2例，無變化6例，加重1例。所有患兒在隨訪過程中腎功能均無進(jìn)行性減退，未觀察到高血壓發(fā)生。

本研究42例VUR患兒中，5例在首次DMSA檢查中發(fā)現(xiàn)腎瘢痕，2例為內(nèi)科隨訪過程中新發(fā)瘢痕，其中1例反流已部分緩解。上述7例腎瘢痕均發(fā)生在中、重度反流患兒中，6例發(fā)現(xiàn)腎瘢痕時(shí)年齡≤2歲，其中男4例。

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿路感染患兒VUR的發(fā)生率為35.9%，其中反復(fù)尿路感染所致VUR的發(fā)生率高達(dá)62.2%, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。42例VUR患兒中，≤1歲組反流總數(shù)和重度反流數(shù)均高于其他年齡組，可見尿路感染患兒VUR以≤1歲組為主，且年齡越小，發(fā)現(xiàn)重度反流可能性越大。VUR患兒的治療可參考國內(nèi)文獻(xiàn)[4]及美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)[5]的推薦方案: ① 小于1歲的嬰兒，V級(jí)VUR合并腎瘢痕可選擇外科再植術(shù)替代抗生素預(yù)防治療; ② 1～5歲的兒童，Ⅴ級(jí)VUR合并腎瘢痕首選外科再植術(shù)，Ⅴ級(jí)VUR未合并腎瘢痕或Ⅲ～Ⅳ級(jí)VUR合并腎瘢痕可選擇外科再植術(shù); ③ 5歲以上的兒童，自發(fā)緩解率低，外科治療指征相對(duì)放寬，應(yīng)與父母和孩子商討后選擇外科再植術(shù)或進(jìn)一步觀察。此外，任何年齡的患兒行內(nèi)科治療控制尿路感染失敗，隨訪DSMA提示新發(fā)或進(jìn)展性腎瘢痕或B超提示腎臟生長差，均應(yīng)選擇外科治療。

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)2例重度反流的患兒也能完全緩解，但也有1例反流患兒部分緩解后仍出現(xiàn)新發(fā)瘢痕。膀胱輸尿管反流具有自愈性，即使為中、重度反流也能夠完全恢復(fù)。然而，反流患兒若在病程早期出現(xiàn)腎疤痕，就有進(jìn)一步形成新疤痕的可能。近年來，越來越多學(xué)者[6]認(rèn)為先天性腎發(fā)育不良是一個(gè)原因，86%的VUR男性患兒大多有先天性的腎損害，而30%的女性患兒卻是由于膀胱功能紊亂及反復(fù)尿路感染而發(fā)生獲得性腎瘢痕[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎疤痕出現(xiàn)年齡較早, 7例腎疤痕患兒中, 6例發(fā)現(xiàn)腎瘢痕時(shí)年齡均≤2歲，高于文獻(xiàn)報(bào)道的60%比例[8], 提示應(yīng)注意對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防。

[1] Lebowitz R L, Olbing H, Parkkulainen K V, et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux[J]. Pediaiol Radiol, 1985,15(2): 105.

[2] Weiss R, Duckett J, Spitzer A. Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades Ⅲ and Ⅳ primary vesicoureteral reflux(United States) [J]. The International Reflux Study in Children[J]. J Urol, 1992, 148: 1667.

[3] 季麗娜, 曹力, 陳大坤, 等. 膀胱輸尿管反流高?；純旱呐R床和影像學(xué)檢查結(jié)果分析[J]. 中華兒科雜志,2011, 49(4): 282.

[4] 許靖, 徐虹, 周利君, 等. 原發(fā)性膀胱輸尿管反流預(yù)后及相關(guān)因素分析[J]. 中華兒科雜志, 2012, 50(8): 587.

[5] Hellerstein S. Recuttent urinary tract infections in children[J]. Pediatr Infect Dis, 1982, 1(4): 237.

[6] Silva J M P, Diniz J S S, Lima E M, et al. Independent risk factors for renal damage in a series of primary vesicoureteral reflux:A multivariate analysis[J]. Nepherology, 2009, 14(2): 198.

[7] Wennetstrom M, Hansson S, Jodal U, et al. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection[J]. Pedistrics, 2000, 136(1): 30.

[8] 王臻, 徐虹, 劉海梅, 等. 139例小兒原發(fā)性膀胱輸尿管臨床分析[J]. 中華兒科雜志, 2008, 46(7): 518.