惡性腫瘤合并類白血病反應46例臨床報告并腫瘤分期探討

葉愛琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，治愈率低、病死率高。而且，在腫瘤細胞的持續(xù)作用下或轉(zhuǎn)移過程中，患者容易出現(xiàn)血液學的改變，形成貧血、血栓、血小板異常以及類白血病反應等。類白血病反應(LR)是指機體在沒有明顯的骨髓病變的情況下，發(fā)生的外周血白細胞計數(shù)超過20×109/L和(或)存在有異常未成熟白細胞的癥狀。產(chǎn)生類白血病反應的原因有很多，例如嚴重感染、溶血、出血、藥物過敏或者惡性腫瘤等，且以復發(fā)或進展性的惡性腫瘤居多。但并未檢索到具體研究其發(fā)病情況與腫瘤分期及部位關(guān)系的相關(guān)文獻。現(xiàn)就本院曾經(jīng)收治的腫瘤病例進行回顧性分析，以期能夠在小樣本的情況下分析惡性腫瘤合并類白血病反應的治療方法并估計其發(fā)病情況與腫瘤分期和發(fā)病部位的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院對2010年1月—2012年8月收治的46例惡性腫瘤合并類白血病反應的患者進行回顧性分析。其中男31例，女15例，年齡16～89歲，平均(50.1±10.2)歲。腫瘤原發(fā)部位情況分別為：胃癌8例，腸癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宮頸癌3例，肺癌16例?，F(xiàn)在公認的腫瘤分期的方法包括TNM分期系統(tǒng)及臨床分期法(分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，由于不同部位癌癥的TNM分期系統(tǒng)有所不同，為便于統(tǒng)計和比較，將其全部轉(zhuǎn)換為臨床分期法進行統(tǒng)計[1]。46例患者發(fā)生類白血病反應時所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。類白血病樣反應的分型較多，主要有4種: ① 中性粒細胞型類白血病反應; ② 淋巴細胞或單核細胞型類白血病反應; ③ 嗜酸粒細胞型類白血病反應; ④ 紅白細胞性類白血病反應。腫瘤類白血病反應以中性粒細胞型為多見,血常規(guī)檢查可見中幼粒細胞和晚幼粒細胞，而成熟中性粒細胞胞漿中往往有明顯中毒顆粒。而且患者多同時伴有血小板減少及貧血，這是由于腫瘤的惡性增生的對營養(yǎng)的消耗、癌細胞的轉(zhuǎn)移等，而一般的類白血病反應是不會有血小板減少及貧血的。6例患者中，白細胞計數(shù)均在(58～171)×109/L, 其血液系統(tǒng)的異常情況分別為：中性粒細胞型35例、嗜酸性粒細胞(36%)型11例，其中，在周圍血中有幼稚細胞患者1例、有貧血者7例、同時伴有血小板減少者7例，而且出現(xiàn)病情不斷增重的趨勢。另外，行骨髓檢查，46例患者的骨髓細胞學情況分別為：30例顯示粒細胞系增生活躍，并可見細胞空洞、中毒顆粒、細胞退行性變、核左移等異常改變，發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移3例。

1.2 治療方法

根據(jù)患者具體的發(fā)病情況進行針對性治療，46例患者中，16例行右肺上葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)7例、左上肺葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)4例，左全肺切除2例，右全肺切除3例；其他胃癌8例，腸癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宮頸癌3例均進行了相應的手術(shù)治療。并在術(shù)后進行了病理切片檢查、分期及正規(guī)的放療或化療治療。對所有的患者同時進行抗生素治療以求能夠降低白細胞值，改善患者持續(xù)低熱的不良癥狀。對治療中的患者進行定期的相關(guān)檢查，并對治療出院后的患者進行定期隨訪2年。

1.3 治療情況

根據(jù)患者的具體情況進行了手術(shù)、化療、動脈栓塞術(shù)、放療等相關(guān)治療，并使用抗生素降白細胞。46例患者出現(xiàn)類白血病反應后2個月內(nèi)死亡的有12例，應用抗生素后，僅有5例白細胞計數(shù)有少許下降，其他均無明顯變化，或有緩慢上升。因此，腫瘤患者發(fā)生類白血病反應時，應當根據(jù)腫瘤的類型、分期、轉(zhuǎn)移與否、已經(jīng)采用的治療方式等對原發(fā)病采取進一步的治療，而不是對非類白血病癥狀進行專門治療。所有46例患者，在治療的2個月內(nèi)有12例死亡，其他的34例也先后在16個月內(nèi)死亡，因此，合并類白血病反應的惡性腫瘤患者往往預后不良。46例患者中，按腫瘤原發(fā)部位情況有13種，涵蓋了消化、呼吸以及婦科等系統(tǒng)與科室。46例患者發(fā)生類白血病反應時所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。

2 結(jié) 果

通過調(diào)閱近3年的46例惡性腫瘤患者中合并類出現(xiàn)類白血病反應病例，腫瘤的發(fā)病部位涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及婦科等。因此，類白血病的發(fā)生與腫瘤的類別及發(fā)病部位沒有明確的關(guān)系。匯總46例患者發(fā)生類白血病反應時所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。大多數(shù)患者已經(jīng)處在危重期，如肝癌患者有的出現(xiàn)腹腔積液、持續(xù)發(fā)熱、黃疸肝性腦病等；肺癌患者有的出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、嚴重咯血、肺不張、胸腔積液、呼吸困難等癥狀。廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院的林梅英[2]也有類似的研究，她對107份腫瘤病例的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腫瘤類白血病反應的發(fā)病率約為21.49%，且認為其發(fā)病與患者的年齡有關(guān)，中年以上發(fā)病的腫瘤患者罹患類白血病反應的概率更高,對于腫瘤分期來說，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤患者發(fā)生類白血病樣反應的概率較高。因此，綜合本研究及現(xiàn)有參考文獻，腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應的發(fā)病率約為21%，發(fā)病時以處在Ⅲ～Ⅳ期的患者為多，但與腫瘤發(fā)病部位沒有必然的聯(lián)系。

3 討 論

3.1 腫瘤類白血病反應的發(fā)生機制

在中國，已有130余篇相關(guān)文獻報道了腫瘤類白血病樣反應，但多為個案病例的介紹及治療，對于其具體發(fā)病機制目前尚不十分明確。主要的觀點認為可能是由于腫瘤細胞發(fā)生壞死或炎癥反應等，刺激骨髓細胞生長因子，導致骨髓內(nèi)的大量細胞發(fā)生應激性釋放，主要機制[3]包括: ① 當癌細胞浸潤骨髓時,會分泌一些刺激性的物質(zhì)，引起外周的血象出現(xiàn)類白血病反應; ② 癌細胞作用于巨噬細胞時，會產(chǎn)生白細胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子(TNF)，使T細胞活化進而產(chǎn)生大量的粒細胞巨噬細胞刺激因子(GM-CSF)和粒細胞集落刺激因子(G-CSF), 促進粒細胞分化和增值，使釋放入外周血液的粒細胞增多; ③ 當骨髓被腫瘤細胞浸潤，骨髓中白細胞會被排擠入外周血液中，而使血液中的白細胞計數(shù)上升; ④ 骨髓干細胞可能同時是腫瘤干細胞的發(fā)源。因此，腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中可能會分化出一些血細胞，其中包括白細胞，而發(fā)生類白血病反應; ⑤ 機體對癌細胞的反應以及癌細胞本身的壞死也會引起外周血白細胞計數(shù)增多。

3.2 腫瘤類白血病反應的治療及預后

一般來說，其他原因引起的類白血病反應預后較好，去除或治療原發(fā)病后類白血病反應可消失，但是腫瘤類白血病反應卻往往預后不良。林梅英通過具體的臨床研究及總結(jié)發(fā)現(xiàn)：惡性腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應后的病死率升高(30.43%)，而且，如果類白血病反應是在惡性腫瘤晚期出現(xiàn)的，則預后差，但尚未確定病死率與出現(xiàn)類白血病反應的持續(xù)時間及血中幼稚細胞的數(shù)量之間是否呈線性關(guān)系。本研究的46例患者中，發(fā)生類白血病反應起，2個月內(nèi)病死率為26.09%，而且其他患者也均在發(fā)病16個月內(nèi)先后死亡。因此，腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應，一方面往往是由于患者體內(nèi)癌細胞的持續(xù)增值亢進或向髓內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致骨髓外周血出現(xiàn)細胞異常分化，可能是腫瘤患者預后不良的預示；另一方面也是對患者病情的進展進行評估的依據(jù)之一。因此，發(fā)現(xiàn)類白血病反應后，應及時根據(jù)腫瘤的具體病癥、疾病分期、轉(zhuǎn)移情況及曾經(jīng)使用過的治療方式等對原發(fā)病進行治療，為患者爭取最佳的治療時間。

[1] 姚云峰. 腫瘤分期與療效評價[J].中國醫(yī)學前沿雜志, 2010, 2(4): 70.

[2] 林梅英. 惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應23例臨床報告[J]. 臨床誤診誤治, 2008, 21(7): 32.

[3] 賈淑云, 賈紅云. 類白血病反應文獻回顧[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2012,(增刊): 399.