腹腔鏡膽囊切除術中順逆行結合法對預防醫(yī)源性膽管損傷的作用分析

陳 明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院, 江蘇 溧陽, 213300)

膽道系統(tǒng)的解剖變異較多，加之病理改變的影響，在施行上腹部手術時，特別是行膽囊切除術時，可能發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)。醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科臨床上最難處理的問題之一。通過檢索解放軍醫(yī)學圖書館中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫(CMCC)1995年1月—2000年1月全國各級期刊關于膽管損傷的論文,統(tǒng)計來自165個醫(yī)療單位2742例醫(yī)源性膽管損傷。結果統(tǒng)計顯示膽管損傷的94%與膽囊有關的手術,以膽管橫斷傷為多(47%),損傷類型主要為膽總管(44%)和肝總管(36%),有40%為術中及時發(fā)現(xiàn)處理,膽管損傷修復手術因狹窄再手術占總數(shù)的23%,術中發(fā)現(xiàn)和術后發(fā)現(xiàn)及膽管修復的方式有明顯的差異[1]。自1987年3月法國的婦科醫(yī)師Philipe Mouret成功地完成了世界上首例臨床腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，腹腔鏡膽囊切除術(LC)至今已在許多國家得到廣泛的應用。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，設備和器械的不斷更新、改進和完善,使得LC這項技術日益成熟，但近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍開展，使膽道損傷率有上升的趨勢，國內(nèi)報道膽管損傷發(fā)生率為0.3%～0.75%, 膽管損傷后常引起膽管狹窄，病理復雜需多次手術，預后差。作者對本院2003年1月—2013年12月腹腔鏡膽囊切除術的1456病例行回顧總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 456例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)病例中，男648例，女804例，平均年齡48.6歲，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎1053例，膽囊結石伴急性膽囊炎288例，膽囊息肉115例。

1.2 分組及方法

均采用LC術，患者全麻后取頭側抬高位，穿刺充氣后，常規(guī)“三孔法”或“四孔法”進腹。其中“順行法”切除膽囊923例，進腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管及膽囊動脈。予鈦夾鉗夾膽囊頸管及動脈后，分別予切斷，將膽囊頸管殘端向右外側牽拉后，將膽囊從膽囊床上電灼剝離，取出膽囊標本。

其中"順逆行結合法"切除膽囊533例，進腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管與膽囊動脈后，分別予鈦夾鉗夾，動脈予電灼切斷，膽囊頸管鉗夾后則放置不予離斷。將膽囊底部向外下方牽拉后，將膽囊從上向下從膽囊床上電灼剝離直至膽囊頸管部位，此時膽囊完全游離，僅有膽囊頸管與膽總管相連接，認清膽總管與膽囊頸管關系后，切斷膽囊頸管，取出膽囊標本。

2 結 果

1 456例LC術病例中，“順行法”切除膽囊共923例，膽囊結石伴慢性膽囊炎706例，膽囊結石伴急性膽囊炎147例，膽囊息肉70例，其中共發(fā)生4例醫(yī)源性膽管損傷，其中2例為膽囊結石伴慢性膽囊炎，2例為膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管高位橫斷伴缺損1例，膽總管低位橫斷2例，膽總管管壁部分缺損1例，均在術中發(fā)現(xiàn)。膽總管高位橫斷伴缺損病例予膽管空腸Roux-Y吻合術治愈，低位橫斷及膽總管壁部分缺損病例予膽管吻合成形+“T”管引流術，6月后拔除T管治愈。

行“順逆行結合法”切除膽囊533例，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎347例，膽囊結石伴急性膽囊炎141例，膽囊息肉45例，均未發(fā)生膽管損傷。特別提出的是，在手術過程中作者有一次危險經(jīng)歷：在鉗夾所謂的“膽囊頸管”后，將膽囊底部從膽囊床上剝離時，發(fā)現(xiàn)另有一管道與鈦夾鉗夾的管道相連，后證實當時予鉗夾而未離斷的管道為膽總管，予去除鈦夾后，查看管壁未明顯受損。術后患者恢復良好。如果當時采用“順行法”切除膽囊，勢必將造成膽管損傷的惡果。無論膽囊結石伴慢性膽囊炎或急性膽囊炎的LC術中，用順逆行結合法均能有效預防術中醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。2組差異顯著。

3 討 論

手術中膽管損傷的危險因素包括多個方面[2]: ① 概念上的錯誤，認為膽囊切除術是一個簡單的小手術，這是非常錯誤的認識，實際上膽囊切除術中存在著潛在的危險，Maingot認為膽囊切除術可能是最復雜最困難的腹部手術之一; ② 個人技術訓練或個人過度自信的個人素質的缺陷; ③ 膽囊解剖的變異，膽囊區(qū)變異約占30%～60%，Moosman認為解剖符合膽囊三角關系的只有13%; ④ 急性炎癥期或萎縮性膽囊炎所致的病理變化; ⑤ 切除膽囊的技術因素。

患者膽囊區(qū)的變異是已存在的事實，而個人的技術能力又無法在即時的狀態(tài)下立刻提升，那么操作的步驟流程就顯得尤為重要了。從本文的回顧分析可以看出，在施行LC手術時，如果在沒有十足的把握下完全可以在鉗夾膽囊頸管后暫時不予離斷，而從肝緣膽囊底部分離膽囊后，完全看清膽囊頸管與膽總管的關系后再行離斷膽囊頸管[3]。這樣“順逆行結合”的方法能很好地減少損傷膽總管的風險。

[1] 郭振武. 膽道外科疑難危重癥學[M]. 天津: 天津科學技術出版社, 2002: 13.

[2] 黃曉強, 黃志強. 醫(yī)源性膽管損傷的處理[J]. 中國實用外科雜志, 2001, (07): 135.

[3] 魏建體, 夏先明. 腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的因素分析與防治[J]. 瀘州醫(yī)學院學報, 2006, (06): 32.