品管圈活動(dòng)在降低留置針輸液外滲率中的應(yīng)用

左四琴, 秦 楠, 肖 佳, 王丹丹, 周華萍

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 江蘇省蘇州市市立醫(yī)院本部, 江蘇 蘇州, 215000)

靜脈留置針現(xiàn)已成為臨床靜脈輸液的重要工具，其使用過(guò)程安全、有效、方便，已被越來(lái)越多的患者所接受[1]。但在臨床上，靜脈留置針經(jīng)常發(fā)生藥液外滲現(xiàn)象，這是臨床給藥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕者局部疼痛腫脹，重者引起組織缺血壞死、肢體壞死、關(guān)節(jié)功能障礙，甚至需要植皮修復(fù)。這既增加了患者痛苦和醫(yī)藥費(fèi)，又延長(zhǎng)了住院時(shí)間，因此必須引起護(hù)理人員的高度重視。品管圈(QCC)是由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起的[2], 采取發(fā)動(dòng)護(hù)理人員自愿組合的方法開(kāi)展質(zhì)量促進(jìn)的一種質(zhì)量管理方式[3]。基于主動(dòng)關(guān)愛(ài)患者和提高靜脈留置針使用內(nèi)涵質(zhì)量的理念，本科針對(duì)留置針輸液外滲率高的問(wèn)題，成立同心圈小組，運(yùn)用品管理論和方法展開(kāi)改進(jìn)活動(dòng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2—4月(開(kāi)展品管圈活動(dòng)前)留置針輸液患者550例為對(duì)照組，男290例，女260例，年齡48～83歲；選擇2013年5—7月(開(kāi)展品管圈活動(dòng)后)留置針輸液患者600例為觀察組，男320，女280例，年齡49—81歲。2組均采取輸注抗生素、止血、保護(hù)胃黏膜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、脫水劑、抗癲癇、擴(kuò)血管藥物，其性別、年齡、靜脈用藥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

本科于2013年2月16日成立同心圈小組，小組成員10名，均為女性，其中主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士4名。圈名寓意著全體護(hù)理人員擁有共同的心愿、意志，齊心協(xié)力，真正關(guān)愛(ài)患者，致力于降低留置針輸液外滲率。小組設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掌握質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)情況；設(shè)總責(zé)任護(hù)士為督導(dǎo)員，督促指導(dǎo)圈內(nèi)的活動(dòng)照計(jì)劃進(jìn)行；設(shè)1名秘書(shū)對(duì)活動(dòng)相關(guān)資料進(jìn)行分類整理并妥善保存。

1.3 品管圈實(shí)施方法

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析：回顧性分析對(duì)照組550例留置針輸液患者中發(fā)生外滲的83例患者，發(fā)生率15.1%。運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法，分析確定留置針輸液外滲缺陷，包括護(hù)士、患者、藥物、管理等方面，共統(tǒng)計(jì)出21個(gè)分支因素。實(shí)施前調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員技術(shù)因素36.89%, 患者自身血管因素20.22%, 藥物因素14.67%, 監(jiān)管因素11.89%, 共占總護(hù)理缺陷的83.67%, 此為改善重點(diǎn),并最終被確定為4個(gè)主要因素。

1.3.2 確定主題及設(shè)定目標(biāo)：召開(kāi)同心圈小組圈員會(huì)議，針對(duì)目前住院患者留置針輸液過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)腦力激蕩法，從其重要性、迫切性、護(hù)理部重視程度、可行性及圈能力等多方面分析，最終確定“降低留置針輸液外滲率，提高留置針輸液質(zhì)量”為此次活動(dòng)的主題。依據(jù)圈員的工作年資和臨床工作能力，設(shè)定圈能力為70%[4]。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=15.1-(15.1×0.8367×0.7)=6.26, 也就是說(shuō)，針對(duì)出現(xiàn)的留置針輸液外滲率高的護(hù)理缺陷問(wèn)題，采用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，設(shè)定目標(biāo)，實(shí)施后留置針輸液外滲率下降至6.26%。

1.3.3 制訂計(jì)劃并實(shí)施：使用Excel表制定同心圈活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表(甘特表)。要求圈員按計(jì)劃分時(shí)間嚴(yán)格進(jìn)行，有條不紊，各盡其職。對(duì)圈員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有圈員掌握品管圈活動(dòng)的原則、方法及所需資料等[5]。品管圈活動(dòng)時(shí)間為2013年2—7月，共6個(gè)月，每2周活動(dòng)1次，會(huì)議時(shí)長(zhǎng)1 h左右。

1.3.4 設(shè)定對(duì)策組群: ① 確立護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)，強(qiáng)化留置針穿刺操作的規(guī)范化培訓(xùn)。首先，組織全科護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)留置針護(hù)理相關(guān)PPT課件，查閱文獻(xiàn)，相關(guān)負(fù)責(zé)人制定留置針使用指南，敷貼固定十步法，完善相關(guān)制度流程，制定藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，了解留置針輸液液體外滲機(jī)制，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，對(duì)新護(hù)士需反復(fù)培訓(xùn)，要求護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)100%。通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷改變護(hù)士理念，重視留置針使用時(shí)的注意事項(xiàng)，熟練掌握留置針的使用技術(shù)及相關(guān)的理論知識(shí)，留置針使用指征包括輸液時(shí)間>4 h、大量液體輸入患者；療程>3 d、老年患者、兒童、躁動(dòng)不安的患者；使用1日2次、1日3次、1日4次脫水劑，24 h維持液體輸入患者等。在不影響治療的前提下，留置針型號(hào)盡量選擇細(xì)而短，以減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械性摩擦，注意穿刺速度不可過(guò)快以免刺破靜脈后壁[6]。消毒的范圍必須>8 cm×8 cm，同時(shí)消毒左手食指、中指指尖，切忌消毒患者皮膚后用未消毒的手指再次觸摸消毒范圍內(nèi)的皮膚。輸液前確定留置針在位通暢，在有效期內(nèi)。輸液前后脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦可將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管，未充分、規(guī)范沖管會(huì)引起血液凝結(jié)、藥物沉淀致導(dǎo)管堵塞及靜脈炎的發(fā)生[7]。封管技術(shù)是靜脈留置針應(yīng)用過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是保持輸液通暢的關(guān)鍵[8]。通過(guò)相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，無(wú)藥液或血液殘留，保持導(dǎo)管性能良好功能，通暢預(yù)防血液回流至管腔[9]。正確固定敷貼，制定敷貼固定十步法，分別為撕開(kāi)敷貼、單手持膜、穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)敷貼中央、塑形用雙手大魚(yú)際按壓貼膜10 s、撕除邊框邊撕邊按、記錄時(shí)間及簽名、將記錄時(shí)間及簽名的膠帶敷貼近留置針針尾及延長(zhǎng)管處、將留置針延長(zhǎng)管呈U型固定使肝素帽置于導(dǎo)管前端位置、高舉平臺(tái)法固定留置針延長(zhǎng)管且肝素帽的位置高于穿刺點(diǎn)、蝶形膠布交叉固定輸液針尖插肝素帽處。貼膜用于留置針護(hù)理時(shí)，應(yīng)隨留置針的更換而使用新的敷料，但當(dāng)貼膜出現(xiàn)卷邊、破損、松脫，透明敷貼下的針口附近有大量水汽、滲液、滲血時(shí)，則影響敷料的粘貼效果，應(yīng)及時(shí)予以更換[10]。利用藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，進(jìn)行藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并計(jì)分。總分≥7分者提示患者存在藥物外滲的高風(fēng)險(xiǎn)，從而制定護(hù)理計(jì)劃，采取預(yù)防措施防范。這種數(shù)字化的藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表操作性強(qiáng)，評(píng)估得分簡(jiǎn)單明了，非常有助于護(hù)士采取相應(yīng)的防范策略[11]。采取防止留置針輸液液體外滲機(jī)制，留置針刺入血管內(nèi)后，機(jī)械損傷導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，血小板凝集，形成血栓，同時(shí)釋放組胺，又使血管通透性增加，液體進(jìn)入組織間隙[12]。通過(guò)學(xué)習(xí)，護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)考核合格率由83%上升到95%; ② 患者自身血管因素。神經(jīng)外科患者具有年齡大，血管彈性差，比較脆，血液回流不暢，血管通透性增加,易發(fā)生藥物外滲等特點(diǎn)。對(duì)于穿刺難度較大的患者由高年資護(hù)士操作，低年資護(hù)士避免盲目進(jìn)針，以免增加患者靜脈損傷；加強(qiáng)患者的管理，保護(hù)穿刺側(cè)肢體，必要時(shí)適當(dāng)約束；加強(qiáng)患者及家屬的宣教，如發(fā)現(xiàn)穿刺針眼處紅、腫、疼痛或有滲血、滲液等情況及時(shí)告知護(hù)士，輸液過(guò)程中護(hù)士每15～30 min巡回1次，密切觀察有無(wú)藥物外滲及輸液速度等，隨時(shí)了解和解答患者疑問(wèn)，并做好床旁交接班; ③ 加強(qiáng)特殊藥物治療護(hù)理，每天責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行留置針輸液前先確認(rèn)輸注藥物中有無(wú)高滲、特殊藥物以及留置針留置時(shí)間，及時(shí)更換，據(jù)報(bào)道[13]留置針使用時(shí)間一般成人不超過(guò)96 h。但如使用脫水劑、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等藥物的患者留置針留置時(shí)間為2～3 d，使用血管活性藥物者留置針需要每天更換，每次輸液前需用肝素液或生理鹽水沖管，如不暢或患者訴疼痛、穿刺針眼處紅腫則立即拔除留置針重新穿刺; ④ 重新修訂科內(nèi)QCC小組靜脈治療部分質(zhì)控檢查表格，質(zhì)控小組每周檢查，周一反饋給每一位護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)每日四查留置針輸液情況。實(shí)施護(hù)理操作規(guī)范化三級(jí)質(zhì)控管理制度，即一級(jí)質(zhì)控，護(hù)理部靜療小組每月檢查(護(hù)理部已實(shí)施)；二級(jí)質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查匯總病區(qū)靜療質(zhì)量；三級(jí)質(zhì)控，總責(zé)任和護(hù)理組長(zhǎng)每周1～2次檢查病區(qū)靜療質(zhì)量，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分，抽查結(jié)果納入個(gè)人質(zhì)量考核總分，并與護(hù)理績(jī)效掛鉤。對(duì)考核中存在的缺陷每月科會(huì)中講評(píng)、分析并組織相關(guān)討論，提出改進(jìn)建議，在下個(gè)月做好跟蹤考核，使改進(jìn)落到實(shí)處，使護(hù)理人員在日有所查，周有所評(píng)，月有所考的制度中強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)，養(yǎng)成規(guī)范的習(xí)慣，形成良性循環(huán)。促進(jìn)靜脈治療護(hù)理流程管理，陳明松等[14]在病房靜脈治療管理中采用“頭腦風(fēng)暴法”實(shí)施藥物配置流程、接換輸液瓶流程、應(yīng)鈴流程再造。

1.3.5 輸液外滲觀察指標(biāo)：靜脈輸液過(guò)程中，藥物溶液滲出或漏出血管外，滲入周?chē)M織的過(guò)程稱為靜脈輸液外滲。臨床輸液滲出共分5級(jí)，0級(jí)：沒(méi)有癥狀；1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<2.55 cm, 皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑為2.55～15 cm, 皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>15 cm, 皮膚發(fā)涼，輕至中等程度疼痛，可能有麻木感；4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>15 cm, 可凹陷水腫，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤傷、腫脹[15]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

比較開(kāi)展同心圈活動(dòng)前、后2組患者留置針輸液外滲率發(fā)生情況。根據(jù)公式計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)÷(目標(biāo)值-改善前)×100%，進(jìn)步率=(改善前-改善后)÷改善前×100%。實(shí)施品管圈前后10名圈員對(duì)8個(gè)方面的能力進(jìn)行自評(píng)，每項(xiàng)1～5分，總分為50分，評(píng)分越高能力越好。按照公式計(jì)算實(shí)施后的活動(dòng)成長(zhǎng)率=(實(shí)施后評(píng)分-實(shí)施前評(píng)分)÷實(shí)施前×100%。

2 結(jié) 果

實(shí)施前發(fā)生留置針輸液外滲83例，發(fā)生率15.1%，實(shí)施后留置針輸液外滲39例，發(fā)生率6.5%，2者比較有顯著差異(P<0.01)。實(shí)施品管圈后，目標(biāo)達(dá)成率為97%，進(jìn)步率為56.95%。10名圈員的8個(gè)方面能力得到成長(zhǎng)，包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力等，提升了圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，強(qiáng)化了護(hù)士工作的責(zé)任感，提高了護(hù)士工作積極性，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，彼此共同幫助獲得提高，既充分發(fā)揮了圈員的創(chuàng)造性、主動(dòng)性、積極性，同時(shí)提高了團(tuán)隊(duì)的凝聚力[16]。

3 討 論

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展帶動(dòng)了護(hù)理操作技術(shù)的進(jìn)步，靜脈留置針在臨床護(hù)理中的運(yùn)用，使原有的鋼針輸液變?yōu)闊o(wú)鋼針輸液，這是一次護(hù)理技術(shù)的變革，也是靜脈輸液發(fā)展的必然趨勢(shì)。靜脈導(dǎo)管的使用對(duì)保護(hù)血管、避免藥物外滲導(dǎo)致的局部組織壞死、減少護(hù)患糾紛、降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)等起著重要的作用[17]。神經(jīng)外科患者由于腦外傷較多，急診入院、病情危重、大手術(shù)、煩躁不安、長(zhǎng)期意識(shí)障礙等多種因素的影響，在留置針使用中藥液外滲的概率高。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%定為四級(jí)醫(yī)療事故。在護(hù)理工作中，一旦發(fā)生藥液外滲導(dǎo)致局部組織壞死，會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，引發(fā)護(hù)患矛盾。針對(duì)住院患者留置針輸液過(guò)程中存在的外滲問(wèn)題，本科建立品管圈，旨在鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)參與，通過(guò)分析留置針護(hù)理中的不足和缺陷，運(yùn)用PDCA的工作方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[18]，從規(guī)范化培訓(xùn)、患者血管保護(hù)、加強(qiáng)特殊藥物治療、護(hù)理監(jiān)管等方面入手，有效地降低靜脈留置針外滲的發(fā)生率，減輕患者痛苦，促進(jìn)護(hù)患和諧。通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理人員的主動(dòng)意識(shí)和工作責(zé)任心，培訓(xùn)掌握留置針穿刺的相關(guān)理論知識(shí)及規(guī)范操作流程，加強(qiáng)輸液過(guò)程中的安全巡查等措施。圈員在活動(dòng)中享有充分的參與權(quán)、自主權(quán)、管理權(quán)，學(xué)會(huì)使用品管手法，發(fā)現(xiàn)、分析并解決問(wèn)題。品管圈讓科學(xué)管理和人性化管理有機(jī)地結(jié)合在一起，有效地激發(fā)護(hù)理人員自我管理的熱情，極大地提高了對(duì)護(hù)理管理措施的依從性和執(zhí)行力。

隨著護(hù)理人員專業(yè)品質(zhì)的提高，大多數(shù)護(hù)理實(shí)踐者開(kāi)始反思傳統(tǒng)的操作方法，開(kāi)展技術(shù)改進(jìn)，促進(jìn)了靜脈治療技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[19]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈后，護(hù)理缺陷發(fā)生率下降至6.5%，與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 但是與制定的目標(biāo)值(6.26%)比較還是有距離的，目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率還可以再提升。在今后的工作中要不斷進(jìn)行品管圈活動(dòng)，運(yùn)用PDCA循環(huán)法不斷改進(jìn)靜脈留置針使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，切實(shí)降低靜脈留置針使用中的外滲率，確?；颊咻斠喊踩?，繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的操作方法標(biāo)準(zhǔn)化，并通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)及人員培訓(xùn)的方法鞏固成效、定期檢查，不斷發(fā)現(xiàn)找新問(wèn)題，制定動(dòng)態(tài)整改計(jì)劃，完善制度、流程，使質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)[20]。通過(guò)此次活動(dòng),10名圈員的8個(gè)方面能力成長(zhǎng)情況較好，為今后品管圈活動(dòng)的開(kāi)展積累了一些經(jīng)驗(yàn)，為患者提供全員、全過(guò)程、全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

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