老年孤立性肺結(jié)節(jié)臨床處理選擇

羅清泉

老年孤立性肺結(jié)節(jié)對(duì)于胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)常見的棘手問(wèn)題，它的病因復(fù)雜，既可以是肺內(nèi)炎癥、結(jié)核病灶、良性腫瘤等良性疾病，也可以是肺癌、癌前病變等惡性疾患，如何快速明確結(jié)節(jié)良惡性，如何正確選擇治療方式成為了目前肺癌診治的一個(gè)熱點(diǎn)。

1 老年孤立性肺結(jié)節(jié)定義

目前對(duì)于老年肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定義為單一的，周圍邊緣光滑的，影像學(xué)上表現(xiàn)為≤30 mm直徑的，周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張，肺門增大和胸腔積液的表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)［1-2］。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)可以由很多因素導(dǎo)致，惡性疾病如支氣管肺癌、惡性淋巴瘤和其他腫瘤的肺轉(zhuǎn)移，也可以是一些良性疾病，如錯(cuò)構(gòu)瘤等。對(duì)于老年病人來(lái)說(shuō)，隨著年齡增大，結(jié)節(jié)惡性程度也隨之上升［3］。CT不僅顯示結(jié)節(jié)的大小，還反映了結(jié)節(jié)的密度，部分肺部結(jié)節(jié)(＜10 mm)密度呈磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，在診斷 GGO 時(shí)需要滿足4個(gè)條件:(1)模糊或無(wú)一定形狀的肺密度增高區(qū);(2)其內(nèi)仍可見血管紋理和支氣管壁;(3)在高分辨率CT(HRCT)上看到;(4)用寬窗照片(2000 Hu)［4］。肺部GGO對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性判斷也起重要作用。

2 老年孤立性肺結(jié)節(jié)的癥狀

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的?；緵]有明顯臨床癥狀。而肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)光靠普通胸片平掃，發(fā)現(xiàn)率極低，基本為0.09%～7%［5］。隨 著 HRCT 出現(xiàn)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率明顯上升，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)比例為8%～51%［6］。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，隨著年齡增大，腫瘤發(fā)病率也隨之升高，所以對(duì)于老年肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，更要密切注意其結(jié)節(jié)良惡性。肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)一旦是孤立的或者是實(shí)性的，惡性風(fēng)險(xiǎn)很大。CT平掃中部分結(jié)節(jié)呈GGO的肺部病變，或伴有實(shí)性成分的GGO是需要臨床醫(yī)生密切關(guān)注的。單純性 GGO的惡性比例高達(dá)59%～73%。

3 老年孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷

老年肺內(nèi)小結(jié)節(jié)往往依靠影像學(xué)資料以及一些輔助檢查結(jié)果的綜合判斷，目前用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診斷的無(wú)創(chuàng)方法有胸部CT、胸部MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PETCT)等。胸部 CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，能夠顯示小結(jié)節(jié)的二維形態(tài)，還能清晰顯示小結(jié)節(jié)周圍組織的影像學(xué)特點(diǎn)。因此胸片發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)均應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT掃描。CT平掃給我們提供了很多結(jié)節(jié)的信息，小結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、密度、是否有鈣化等，而這些信息往往與小結(jié)節(jié)的良惡性息息相關(guān)［7］。

3.1 影像學(xué)判斷

3.1.1 結(jié)節(jié)的大小:肺內(nèi)小結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)上的大小與惡性程度有密切關(guān)系，目前HRCT可以達(dá)到0.3 mm的分辨率，病變的大小和變化的速率對(duì)于惡性病變的預(yù)測(cè)有很大幫助。Wahidi等［8］研究發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)的惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)與小結(jié)節(jié)的直徑大小呈正比，當(dāng)結(jié)節(jié)的直徑＜5 mm時(shí)，它的惡性風(fēng)險(xiǎn)僅為1%，而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為5～10 mm時(shí)，它的風(fēng)險(xiǎn)就達(dá)到了6%～28%，而小結(jié)節(jié)直徑為2～3 cm時(shí)，它為惡性的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)64%～82%。相關(guān)研究同樣說(shuō)明這一點(diǎn)，在結(jié)節(jié)直徑＜3 mm時(shí)，它的惡性傾向?yàn)?.2%;而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＞20 mm時(shí)，它的惡性傾向?qū)?huì)＞50%［7-8］。惡性腫瘤的增殖速度往往很快，而小結(jié)節(jié)增大的速率越快，往往預(yù)示著結(jié)節(jié)性質(zhì)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)越大［9］。

3.1.2 結(jié)節(jié)的形態(tài):CT上肺內(nèi)結(jié)節(jié)的形態(tài)也是判斷良惡性的一個(gè)重要內(nèi)容。不規(guī)則的、針刺狀邊緣的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)(往往描述成放射狀，針刺狀表現(xiàn))，或者呈分葉狀的小結(jié)節(jié)，往往是與惡性腫瘤密切相關(guān)。雖然一些肺內(nèi)小結(jié)節(jié)擁有光滑的、邊界清晰的邊緣等特征，但是其中仍有21%的小結(jié)節(jié)為惡性腫瘤［10］。與實(shí)質(zhì)樣結(jié)節(jié)相比，GGO改變或半實(shí)質(zhì)樣肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的惡性概率更高［11］。根據(jù) HRCT上是否同時(shí)存在GGO和實(shí)性組織成分，將 GGO分成3種類型:純GGO(pure GGO，pGGO)、混合型GGO(mixed GGO，mGGO)和實(shí)性結(jié)節(jié)3型。GGO表現(xiàn)為邊緣清楚的均一半透明密度影，而 mGGO呈現(xiàn)為GGO病灶伴有中央條狀、片狀及帶狀致密影，實(shí)性結(jié)節(jié)GGO表現(xiàn)為實(shí)性軟組織密度且呈結(jié)節(jié)樣生長(zhǎng)。pGGO分葉毛刺征等惡性征象少見，定性診斷較困難;mGGO則有多種與肺癌相關(guān)的X線征象，如結(jié)節(jié)征、小泡征、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管氣相等，利于對(duì)其進(jìn)行定性診斷。腺癌病灶的肺泡間隔增厚及纖維病灶能牽拉受侵犯的肺組織，使病灶邊緣清晰，局部受牽拉凹陷，呈“向心性”改變。

3.1.3 結(jié)節(jié)的鈣化:良性的肺部小結(jié)節(jié)鈣化包括中央型、彌漫型、薄層型和爆米花型，前面3種是典型的早期肉芽腫炎癥愈合后遺留下來(lái)的表現(xiàn)，而薄層型的鈣化伴有軟骨樣鈣化，常常出現(xiàn)在良性錯(cuò)構(gòu)瘤中［12］，在缺乏確定的良性形態(tài)特征時(shí)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)就成為了一個(gè)不確定的結(jié)節(jié)，有成為惡性的可能。這種情況出現(xiàn)在很多病例中，而這些就成為了良惡性交界重疊地方。在經(jīng)過(guò)影像學(xué)上的特征分析之后，25%～39%的惡性腫瘤仍是不能明確的［3］。

3.1.4 結(jié)節(jié)的位置:惡性病變的位置更多傾向于長(zhǎng)在上葉，但這與結(jié)核病變位置相互重疊，給鑒別診斷帶來(lái)了困難。

目前廣泛開展的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)檢查也成為肺癌檢查的一項(xiàng)手段。然而對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)尤其是GGO的微小病灶來(lái)說(shuō)，PET-CT的假陰性率很高，不能很好地反映其結(jié)節(jié)良惡性，給臨床醫(yī)生帶來(lái)很大的誤導(dǎo)［13］。

3.2 有創(chuàng)性檢查 有創(chuàng)性檢查的方法包括支氣管鏡下組織活檢、經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、胸腔鏡或開胸手術(shù)肺活檢等。在影像學(xué)的判斷實(shí)在難以明確其病灶的良惡性時(shí)，進(jìn)一步的診斷性檢查是不錯(cuò)的選擇。支氣管鏡對(duì)于外周小結(jié)節(jié)的病變?cè)\斷率不高，而支氣管內(nèi)鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(EBUS)對(duì)周圍性病灶診斷的敏感性達(dá)到73%，特異性達(dá)到100%。穿刺活檢對(duì)于外周病灶性質(zhì)的明確有很好的作用，在CT引導(dǎo)下的穿刺可以直接達(dá)到病灶，抽吸細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，從而得出精確的結(jié)論。而最新的文獻(xiàn)顯示，MR引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺也有著很廣闊的應(yīng)用前景，MR引導(dǎo)下的穿刺活檢的敏感性為95.8%，特異性為100%，穿刺陽(yáng)性率為97%［14］。

肺組織的病理活檢是對(duì)小結(jié)節(jié)的病灶性質(zhì)判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔鏡微創(chuàng)或開胸手術(shù)肺活檢是取得病理的唯一手段。而對(duì)于老年患者，身體條件不好，心肺功能較差，以及對(duì)手術(shù)的心理恐懼，患者往往拖延治療繼而觀察，錯(cuò)失了治療早期肺癌的時(shí)間，隨著病灶增大，肺癌轉(zhuǎn)移也隨之出現(xiàn)。胸腔鏡微創(chuàng)探查成為了一個(gè)很好的結(jié)合診斷和治療的手段，其創(chuàng)傷小，手術(shù)恢復(fù)快，又能到達(dá)與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷還要依據(jù)患者本人的病史特點(diǎn)，是否有腫瘤病史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、石棉接觸史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合具體分析和判斷。

4 老年孤立性肺結(jié)節(jié)治療的選擇

老年孤立性肺結(jié)節(jié)的治療與診斷有密切關(guān)系，針對(duì)不同的診斷，治療策略往往大相徑庭。面對(duì)小結(jié)節(jié)的治療，我們既不能過(guò)度治療，讓病人承受不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不能漏診，讓病人錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。目前肺結(jié)節(jié)類型惡性概率分級(jí)為:極低度:＜5%;低到中度:5%～65%;高度:＞65%［14-15］。

4.1 隨訪 當(dāng)患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡性概率分級(jí)屬于很低度并且患者無(wú)明顯的危險(xiǎn)因素時(shí)，可以采取隨訪觀察。根據(jù)最新的 Fleischner Society指南以及ACCP對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診療指南［14-16］，處理如下:如果結(jié)節(jié)直徑＞8 mm，ACCP推薦首次檢查后3～6月、9～12月、18～24月行CT掃描。而當(dāng)結(jié)節(jié)大?。? mm且為實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，可采取Fleischner Society指南:(1)孤立的實(shí)質(zhì)的小結(jié)節(jié)應(yīng)該在3月后行第1次CT隨訪，明確是否仍然存在，如果仍然存在且實(shí)質(zhì)部分直徑＜8 mm，則需要每年隨訪1次 CT，持續(xù)3年。如果結(jié)節(jié)依舊存在且實(shí)質(zhì)部分直徑＞8 mm，那么則需要考慮行穿刺活檢或手術(shù)切除探查。如果結(jié)節(jié)直徑＞10 mm，PET-CT也可以進(jìn)行檢查判斷其性質(zhì)［17］。(2)若結(jié)節(jié)為直徑＜8 mm的亞實(shí)性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)直徑≤5 mm，則完全不需要CT隨訪觀察。如果結(jié)節(jié)直徑＞5 mm，則需在3月后行第1次CT復(fù)查，確認(rèn)結(jié)節(jié)是否仍然存在，以后每年1次的CT檢查，一直持續(xù)3年是必要的。(3)對(duì)于直徑≤8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年，每年復(fù)查1次CT。在隨訪過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對(duì)于直徑＞8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑＞15 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無(wú)需復(fù)查CT，直接積極處理［18］。

4.2 手術(shù)治療 目前對(duì)于可疑惡性的老年孤立性肺結(jié)節(jié)，均主張?jiān)缙陔娨曅厍荤R手術(shù)(VATS)探查切除病灶，其靈敏度及特異度均達(dá)100%，且兼具診斷和治療價(jià)值。手術(shù)方式可以行楔形切除，或者肺葉切除，然后術(shù)中快速冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行手術(shù)治療。術(shù)中有些微小病灶，亞厘米結(jié)節(jié)病灶難以用手的觸覺去分辨，可以在影像學(xué)引導(dǎo)下如CT引導(dǎo)穿刺留置HookWire定位針、CT引導(dǎo)下甲基藍(lán)注入、CT引導(dǎo)下放射性示蹤劑注射、CT引導(dǎo)下硬化劑定位CT引導(dǎo)下單純針刺定位和術(shù)中B超定位來(lái)尋找病灶并切除。

隨著HRCT出現(xiàn)，老年孤立性肺結(jié)節(jié)越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，其病因復(fù)雜，隨著近些年來(lái)肺癌發(fā)病率逐年升高，而且相對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤的可能性就更加增大，所以綜上所述，老年孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性評(píng)估是其治療決策的基礎(chǔ)，只有充分完善相關(guān)檢查，綜合判斷其性質(zhì)，才能采取最合理的治療策略。

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