老年腦卒中患者壓瘡預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展

天津市紅橋醫(yī)院（300131）楊麗萍

壓瘡是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指壓力、摩擦力或剪切力所致的皮膚和皮下組織的局限性損害。受壓、營(yíng)養(yǎng)不良、潮濕、摩擦是壓瘡的好發(fā)原因。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，常見于慢性疾病長(zhǎng)期臥床及危重病人，尤其是老年病人，因老年人皮膚彈性下降、血管硬化、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、肌肉萎縮或伴有神經(jīng)功能障礙、合并多種疾病等原因，壓瘡發(fā)生率高，處理困難，如果持續(xù)壓力超過6～12小時(shí)，將發(fā)生不可避免的壓瘡。

1 定義

壓瘡是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指壓力、摩擦力或剪切力所致的皮膚和皮下組織的局限性損害。通過有效的預(yù)防與護(hù)理，壓瘡的發(fā)生率能大大的降低，而做好壓瘡護(hù)理必須要掌握正常傷口愈合過程和濕性愈合理論。遵守TIME換藥原則進(jìn)行有效換藥可以有效治療壓瘡。合理正確的護(hù)理對(duì)壓瘡患者至關(guān)重要。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估 充分評(píng)估病人全身狀況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。病人從入院開始，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素綜合分析，對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的病人制訂護(hù)理措施，我科常用Norton評(píng)分表評(píng)分。

2.2 一般護(hù)理 壓力、摩擦力和剪力的聯(lián)合作用是形成壓瘡的外在因素，因此間歇性減除壓力是壓瘡發(fā)生的首要措施。經(jīng)常翻身是解除壓力的有效方法，一般每2 h翻身1次，必要時(shí)每30min翻身1次。建立床頭翻身記錄卡，嚴(yán)格床頭交接班。翻身時(shí)，避免托、拉、推等動(dòng)作，內(nèi)外踝、足跟等處墊海綿墊，根據(jù)病人情況可使用氣墊床，通過氣墊床的充分放氣，利用壓點(diǎn)移動(dòng)的原理使病人身體各處受壓均勻[2]，可有效保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生。翻身時(shí)選擇舒適的臥位也是防止壓瘡的措施，一般采取左或右30°側(cè)臥位。30°側(cè)臥位增加了病人身體與床的接觸面， 30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果[3]。此臥位姿勢(shì)良好，安全舒適，有效地減輕或避免了骨隆突部位受壓。潮濕也是壓瘡護(hù)理中應(yīng)克服的問題。過度潮濕引起皮膚軟化，削弱皮膚屏障功能，使皮膚的抵抗力下降[4]，在護(hù)理過程中應(yīng)充分重視，保持床單元清潔、干燥、平整，避免潮濕及摩擦物的刺激，大小便失禁者要隨時(shí)清洗和更換，保持皮膚清潔、干燥、減少壓瘡發(fā)生。內(nèi)在因素有蛋白缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、喪失知覺、制動(dòng)、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等[5]，但最重要的是壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，影響局部供血，對(duì)患者護(hù)理、指導(dǎo)不充分也是壓瘡的易發(fā)因素[6]。

2.3 壓瘡的治療 目前我國(guó)住院患者壓瘡發(fā)生率約3%～14%[7]，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最好方法，所以臨床實(shí)踐中盡可能的使創(chuàng)面干燥，稱為干性愈合理論。然而，1962年醫(yī)學(xué)專家Winter GD經(jīng)研究證實(shí)了濕性環(huán)境下創(chuàng)面愈合速度要比干性環(huán)境快1倍，因而產(chǎn)生了一種新的愈合理論—濕性愈合理論[8]。

局部傷口治療方法種類。①預(yù)防和處理感染：創(chuàng)面換藥、敷貼。②清創(chuàng)：去除壞死組織、清潔傷口、處理滲液、去除死腔。③創(chuàng)口的物理治療：紫外線、紅外線、超短波、微波等。④手術(shù)治療：直接閉合、皮膚移植、皮瓣移植等。

保守治療方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂、傷口干燥。弊?。簜诿撍?、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢，患者疼痛，敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷。

前沿治療方法：①淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。②炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。③潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3.1 II期壓瘡創(chuàng)面的處理，首先用消毒液消毒，再用生理鹽水擦拭，并輕輕蘸干傷口周圍的皮膚，選用比傷口邊緣大1～2厘米的敷料平整覆蓋于傷口上。

2.3.2 III期壓瘡創(chuàng)面的處理，應(yīng)盡可能的清除壞死組織和分泌物，周圍皮膚用碘伏消毒，也可配合使用清創(chuàng)膠，以啟動(dòng)自溶性清創(chuàng)，有效清除傷口壞死腐爛組織，然后粘貼好敷貼。更換敷料根據(jù)傷口類型、傷口滲出量的多少和敷料本身保持的好壞情況而定，當(dāng)滲出液接近輔料邊緣1～2厘米處時(shí)需要及時(shí)更換。視傷口滲出量的多少、敷料本身情況和傷口類型的不同，該敷料最長(zhǎng)可在傷口上敷貼7天[9]。

2.3.3 Ⅱ度創(chuàng)面滲出較多者，使用生理鹽水將創(chuàng)面徹底沖洗后，采用銀離子覆蓋創(chuàng)面；外均用泡沫敷料固定，3d更換一次敷料。Ⅲ度和Ⅳ度壓瘡徹底清創(chuàng)見新鮮創(chuàng)面后，使用生理鹽水徹底沖洗后，采用銀離子覆蓋創(chuàng)面；外均用泡沫敷料固定，2d更換一次敷料[10]。

2.3.4 選擇現(xiàn)代敷料治療和護(hù)理壓瘡中，應(yīng)注意根據(jù)患者創(chuàng)面的程度和分級(jí)，分別進(jìn)行相應(yīng)的處理。應(yīng)做好已下幾方面。

2.3.4.1 對(duì)創(chuàng)面作系統(tǒng)評(píng)估 ①全身性評(píng)估：患者潛在的疾病、合并癥、營(yíng)養(yǎng)情況、經(jīng)濟(jì)狀況等；②局部評(píng)估：是急性還是慢性創(chuàng)面，創(chuàng)面的大小、深度、組織的丟失量、存活情況、感染程度等，根據(jù)評(píng)估的情況擬訂治療方案。

2.3.4.2 合理清創(chuàng) 一般而言，傷口清創(chuàng)有手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、化學(xué)性清創(chuàng)及自溶性清創(chuàng)。傷口使用清創(chuàng)膠屬于自溶性清創(chuàng)。對(duì)于大量壞死組織或壞死組織與其他成分（如藥物）混合在一起時(shí)，則需將手術(shù)清創(chuàng)或機(jī)械性清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)聯(lián)合使用。

2.3.4.3 使用綜合療法促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)由于壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程，因此應(yīng)采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合措施。Ⅱ度創(chuàng)面要根據(jù)有無滲出或滲出量多少，分別選用干敷料，以利于創(chuàng)面的愈合速度；Ⅲ度和Ⅳ度創(chuàng)面出現(xiàn)壞死組織者，要先予以清除，并使用清創(chuàng)膏后再使用敷料。敷料使用中，出現(xiàn)浸漬或脫落要及時(shí)更換。每次換藥時(shí)要注意觀察創(chuàng)面，新生肉芽表面若出現(xiàn)壞死組織，要及時(shí)清理，保持創(chuàng)面紅潤(rùn)[11]。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。護(hù)士要根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況有針對(duì)性地給予高蛋白、高維生素易消化飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。對(duì)不能進(jìn)食者可鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的供給，若不能滿足病人的需要時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸新鮮血漿或白蛋白，以改善全身和皮膚的營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行細(xì)致全面的心理評(píng)估，及時(shí)了解病人及家屬的需求和憂慮，針對(duì)病人和家屬的年齡、文化程度、情緒和注意力等給予必要的解釋和心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，取得患者及家屬的配合；耐心、細(xì)致地做好解釋工作，消除患者和家屬的緊張情緒，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。溝通時(shí)注意語言要淺顯易懂，態(tài)度和藹，語氣親切，注意耐心傾聽，在關(guān)心患者的同時(shí)，注意創(chuàng)造良好的溝通氛圍，建立良好互信的護(hù)患關(guān)系，使他們感到親切和溫暖，積極主動(dòng)配合我們的治療護(hù)理工作，以利于加快壓瘡恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。

2.6 健康教育 對(duì)病人及家屬進(jìn)行有關(guān)壓瘡知識(shí)宣教，講明壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其危害性，教會(huì)家屬一些預(yù)防壓瘡的措施，如翻身技巧、營(yíng)養(yǎng)飲食的搭配及皮膚護(hù)理等。取得家屬的理解和配合，使病人及家屬能積極參與自我護(hù)理[13]。

3 體會(huì)

壓瘡是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。[14]對(duì)壓瘡的預(yù)防要從思想上重視，全方面認(rèn)識(shí)壓瘡的危險(xiǎn)因素。[15]在壓瘡護(hù)理中，首先對(duì)病人進(jìn)行充分評(píng)估，找出壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，針對(duì)病人的不同情況積極采取防護(hù)措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。我科通過對(duì)158例病人的護(hù)理，成效顯著，住院期間無一例壓瘡發(fā)生，提高了病人的生存質(zhì)量。