70歲以上高齡食管賁門癌患者圍術(shù)期管理體會

鄧衛(wèi)軍，陳桂明，施乃明

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 漣水，223400)

食管賁門癌是常見的高發(fā)腫瘤，發(fā)病率隨年齡的增高而增加，70歲以上達(dá)到高峰。因此，高齡食管賁門癌患者(>70歲)在食管賁門癌患者中的占據(jù)大部分。資料[1-2]顯示食管賁門癌患者中年齡越大，術(shù)后并發(fā)癥越多，手術(shù)病死率越高。選取2009—2013年本科收治的70歲以上老年食管賁門癌患者97例，手術(shù)治療后恢復(fù)較好，現(xiàn)對圍術(shù)期管理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組食管癌、賁門癌手術(shù)患者共97例，其中食管癌75例(食管上段癌8例、食管中癌56例、食管下段癌11例)；賁門癌24例。年齡70～79歲，其中70～75歲83例，75歲以14例；全部患者均經(jīng)電子胃鏡檢查及病理學(xué)檢查確診。

術(shù)前常規(guī)檢查 97例病例中合并慢性肺氣腫13例；肺功能正常72例，輕度通氣受限16例，中度通氣受限患者9例；心電圖檢查：輕度心肌勞損21例，ST段改變19例，T波異常14例。HGB<90 g/L 17例、90 g/L

1.2 手術(shù)方法

本組患者均行左胸切口徑路，其中左頸、左胸二切口4例，其余均為左胸一切口。食管癌患者行主動脈弓上吻合69例，主動脈弓下吻合6例；賁門癌患者行左胸切口腫瘤切除胃-食管左胸內(nèi)弓下吻合，1例行全胃切除空腸代胃術(shù)。本組97例病人均手術(shù)切除腫瘤，食管癌患者并行上縱隔、隆突下、食管旁、胃左動脈旁淋巴結(jié)清掃，賁門癌患者行胃左動脈旁淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

本組患者無術(shù)中意外死亡；術(shù)后死亡3例，其中胸腔內(nèi)出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，肺部感染11例，其中排痰不暢引起感染7例，左全肺不張2例，左下肺不張2例，胸內(nèi)吻合口瘺3例，切口Ⅰ期未愈合11例，其余均恢復(fù)良好，順利出院。

3 討 論

食管賁門癌目前首選治療方法仍然是外科治療。隨著手術(shù)技巧與圍術(shù)期管理水平的逐步提高，食管賁門癌外科治療并發(fā)癥越來越少。通過查閱文獻(xiàn)結(jié)合工作體會，本研究[3]認(rèn)為，高齡患者食管賁門癌術(shù)后影響其預(yù)后最常見的并發(fā)癥是呼吸道并發(fā)癥、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后吻合口瘺。其中，術(shù)中及術(shù)后的有效管理方法能夠很大程度改善預(yù)后，其管理方法如下：

呼吸道管理：有報道[4]數(shù)據(jù)顯示食管賁門癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥為16.2%～18%，通過加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防和管理，本科70歲以上高齡食管賁門癌外科治療圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)記載[5]。除了術(shù)前常規(guī)檢查與準(zhǔn)備外，了解患者平時活動能力，重視一般支持治療，還應(yīng)該特別注重肺功能的鍛煉，嚴(yán)格考察手術(shù)適應(yīng)證，對于肺功能差，中度以上通氣障礙患者手術(shù)應(yīng)慎重，部分能勝任日常工作或勞動者，可考慮手術(shù)。入院后囑患者戒煙、鍛煉肺功能，防止呼吸道感染，原有呼吸道感染患者進(jìn)行積極治療。囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣，這樣有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加肺功能儲備，獲得最大通氣量。教會患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，囑患者取坐位或半坐位，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，做到有痰咳嗽、無痰空咳，以促進(jìn)肺的膨脹及胸腔積液的排出，或者可按壓患者胸骨切跡上氣管前壁刺激咳嗽反射，排痰困難者，應(yīng)予支氣管鏡吸痰或經(jīng)鼻氣管內(nèi)負(fù)壓吸引，必要時應(yīng)考慮氣管切開。

麻醉期間的管理：高齡患者心肺功能代償差，術(shù)中呼吸及循環(huán)變化大[6]，麻醉期間應(yīng)維持正常的呼吸功能，保證患者不發(fā)生缺氧和CO2蓄積；呼吸功能管理的中心問題是保證氣道通暢和維持肺泡通氣，防止胃內(nèi)容物反流、誤吸及支氣管痙攣，同時確保循環(huán)穩(wěn)定，防止血壓過高或過低，維持液體平衡。術(shù)中輸液不宜過快，同時確保晶體與膠體的搭配，必要時輸注血制品，盡可能減少對肺組織及心臟的壓迫和刺激，減少對胃的不必要牽拉，減少手術(shù)操作時間，加強(qiáng)術(shù)中氣管內(nèi)吸痰，減少術(shù)后肺部滲出。部分患者由于麻醉時氣管插管的刺激以及術(shù)中對肺組織的擠壓，導(dǎo)致痰液堵塞氣道，氣管分泌物增多，這容易引起術(shù)后肺不張、肺炎等[7]。

吻合口瘺的防治：食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因很多，包括吻合技術(shù)、吻合區(qū)血供、吻合口周圍感染、吻合口張力等[8-9]。在行食管賁門癌手術(shù)時，均采用器械吻合器吻合，游離胃時，輕拉胃底，確保胃網(wǎng)膜右血管弓完整，盡量保留胃右血管。游離食管時擬作吻合口的上方食管游離不超過4 cm。吻合器吻合后盡量使用3-0可吸收縫線包埋吻合口；確保吻合后上切緣黏膜為整圈同時吻合口處無夾層，減少吻合口張力。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)、促進(jìn)胸腔積液排出、保持較高的動脈氧飽和度。可加強(qiáng)乳化脂肪、氨基酸、白蛋白等能量藥物以及極化液加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。妥善管理好胃腸減壓管及空腸營養(yǎng)管，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，適當(dāng)延長進(jìn)食期限，對防治吻合口瘺的發(fā)生有重要意義，本組3例胸內(nèi)吻合口瘺均經(jīng)過禁食、空腸營養(yǎng)管注入營養(yǎng)2月后愈合。

70歲以上的高齡食管賁門癌患者，因年齡大，體質(zhì)較差，機(jī)體功能下降，術(shù)中風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高，處理困難，預(yù)后差[10]，一旦發(fā)生常常影響治療效果，甚至威脅患者的生命。在選擇手術(shù)治療時，嚴(yán)格制定并執(zhí)行“嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。嚴(yán)格做好咳嗽、排痰、肺復(fù)張及胸腔滲液排出不僅可降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時也要降低心律失常、切口感染、膿胸和其他并發(fā)癥的發(fā)生。食管賁門癌患者術(shù)前心電圖無明顯異常者術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的較少，且多為心動過速與房顫[11]，大多發(fā)生于因咳嗽、排痰不暢導(dǎo)致動脈血氧低患者。順利度過咳嗽、排痰階段，術(shù)后大多恢復(fù)較好，同時管理好術(shù)后電解質(zhì)，極少發(fā)生心律失常。胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管適當(dāng)遲撥，加強(qiáng)宣傳，可以取得較為滿意的效果[12]。

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