IAG方案治療老年急性髓細(xì)胞白血病的療效

葉春美，石培民，孔興美

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 血液科，江蘇 泰興，225400)

隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，老年人急性髓細(xì)胞白血病(AML)的發(fā)病率也在不斷上升,文獻(xiàn)[1]報(bào)道60歲以上的老年人中AML的發(fā)病率高達(dá)3.5～4/100 000。老年人的生理特點(diǎn)較為特殊，各重要臟器功能逐漸減退，還易合并各種慢性疾病，往往無法耐受標(biāo)劑量或中大劑量的化療方案。因此，探索如何降低老年AML患者治療的相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)，并提高緩解率已成為目前臨床醫(yī)生治療白血病的重要課題。本科采用IAG方案治療老年急性髓細(xì)胞白血病，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年7月—2014年4月住院治療的初診AML患者43例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]并參考FAB分型、免疫表型及染色體等檢查而確診。根據(jù)用藥情況不同隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組(IAG組)22例，其中男12例，女10例，中位年齡68歲，M1 4例，M2 7例，M4 6例，M5 5例；對照組(標(biāo)劑量IA組)21例，其中男12例，女9例，中位年齡66歲，M1 4例，M26例，M4 6例，M5 5例。2組患者年齡、性別、白血病危險(xiǎn)分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方案

研究組：去甲氧柔紅霉素5 mg，隔日1次，用藥12 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·次)，2次/d，第1～14天; G-CSF300 μg，第0～14天(根據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞情況調(diào)整劑量)。對照組：去甲氧柔紅霉素10 mg/(m2·次)，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/(m2·次)，持續(xù)靜脈滴注，第1～7天。2組均間歇3～4周，或骨髓的造血功能恢復(fù)后再進(jìn)行下一療程的化療，用藥前后查心電圖、肝腎功能、血象，所有患者至少接受2個(gè)療程的化療，化療結(jié)束后復(fù)查骨髓象，評估療效。

1.3 對癥支持治療

患者住普通病房，加強(qiáng)消毒、隔離，嚴(yán)格無菌操作，用口泰漱口液或碳酸氫鈉溶液漱口以保持口腔衛(wèi)生，積極處理各種并發(fā)癥，所有患者化療期間常規(guī)給予止吐、堿化、水化、保肝、護(hù)腎、加強(qiáng)護(hù)理等處理。骨髓抑制期，Hb<60 g/L時(shí)輸紅細(xì)胞，Plt<20×109/L時(shí)輸血小板，有感染時(shí)給予抗生素，有出血者給予止血藥。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄臨床癥狀、外周血象、骨髓涂片細(xì)胞學(xué)等檢查結(jié)果，各種毒副作用結(jié)果(心電圖、肝腎功能檢測等)。參考張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象及實(shí)驗(yàn)室檢查，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，未緩解(NR)，在2個(gè)療程結(jié)束后評估療效?？傆行?RR)=(CR +PR)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2個(gè)療程化療后，研究組達(dá)到CR者10例(45.4%)，PR者8例(36.4%)，NR者4例〗(18.2%)，RR為81.80%; 對照組達(dá)到CR者9例(42.9%)，PR者8例(38.1%)，NR者4例(19.0%)，RR為81.0%。2組比較總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者均在化療后發(fā)生3～4級骨髓抑制，其中4級骨髓抑制發(fā)生情況如下: 研究組發(fā)生血小板減少15例(68.2%)，白細(xì)胞減少16例(72.7%)，貧血10例(45.5%); 對照組發(fā)生血小板減少21例(100.2%)，白細(xì)胞減少21例(100.0%),貧血15例(71.4%)。研究組：白細(xì)胞<1.0×109/L出現(xiàn)的中位時(shí)間為11 d，血小板<20.0×109/L出現(xiàn)的中位時(shí)間為9 d。對照組：白細(xì)胞<1.0×109/L出現(xiàn)的中位時(shí)間為10 d，血小板<20.0×109/L出現(xiàn)的中位時(shí)間為8 d。與標(biāo)劑量IA方案相比，IAG方案4級骨髓抑制較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非血液系統(tǒng)毒性主要為胃腸道反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，2組患者一般胃腸道反應(yīng)較輕微，使用止吐藥后能控制，所有患者未發(fā)現(xiàn)肝功能損害。

3 討 論

急性髓系白血病(AML)老年患者由于受到年齡、行為狀態(tài)、慢性疾病、器官功能減退等因素的限制，對化療所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)耐受力減弱，化療后骨髓抑制期持續(xù)時(shí)間較長，感染、出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?；熀笸耆徑饴实?，完全緩解持續(xù)時(shí)間短；并存慢性病，化療相關(guān)死亡率高；支持治療效果差。去甲氧柔紅霉素是一種新型蒽環(huán)類抗腫瘤藥[3]，為細(xì)胞周期非特異性的藥物，其作用機(jī)制是結(jié)合DNA和影響拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的活性，從而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。它是柔紅霉素(DNR)的衍生物，與DNA不同之處在于蒽環(huán)結(jié)構(gòu)中的第4位甲氧基被氫原子取代[4]，除了比柔紅霉素具有更強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用外，還具有脂溶性強(qiáng)、半衰期長、能通過血-腦屏障和心臟毒性低等優(yōu)點(diǎn)，與其他蒽環(huán)類抗腫瘤藥無交叉耐藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有一定治療及預(yù)防作用,目前已成為AML首選誘導(dǎo)方案[5]。

IDA的主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，其骨髓抑制作用呈劑量限制性，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，貧血少見。一般在用藥4～10 d后外周血白細(xì)胞數(shù)降至最低點(diǎn)[6]。據(jù)國外文獻(xiàn)[7]報(bào)道，IDA聯(lián)合化療治療初治急性白血病的誘導(dǎo)緩解期死亡率為7%～38%，主要死于骨髓抑制期的繼發(fā)性感染和出血。體外研究[8]顯示，G-CSF在化療前或與化療同時(shí)應(yīng)用，能有效提高阿糖胞苷對髓系白血病細(xì)胞的促凋亡作用，通過促使處于G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增生周期，從而能有效提高小劑量阿糖胞苷對髓系白血病細(xì)胞的誘導(dǎo)及分化作用，提高其治療作用，縮短化療后的粒細(xì)胞缺乏期，降低感染率。

G-CSF聯(lián)合減量IA方案可用于各種預(yù)后不良的AML 的治療。由于IDA+Ara-C+G-CSF方案是低劑量化療，所以患者的化療耐受性好，感染、臟器功能損害等化療合并癥方面明顯低于大劑量化療方案。本組22例初發(fā)AML患者均能耐受該治療方案，且未出現(xiàn)直接的治療相關(guān)死亡。與標(biāo)劑量IA方案相比，老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，CR、PR、RR率近似，作者認(rèn)為對G-CSF敏感、不能耐受強(qiáng)烈常規(guī)化療的老年急性髓細(xì)胞白血病患者，IAG方案是值得臨床推薦使用的。

[1] Deschler B,Witte T，Mertelsmann R，et al. Treatment decision-making for older patients with high-risk myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia:probiems and approaches[J]. Haematologica，2006，91: 1513.

[2] 張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 2版. 北京: 科學(xué)出版社，1998: 214.

[3] Tweives CJ. Oral idarubicin in solid tumor chemotherapy[J].Clin Drug Inverst,1995,9(Suppl 2):39.

[4] 張立冬，楊天楹.4-去甲氧柔紅霉素在白血病治療中的應(yīng)用[J].中華血液學(xué)雜志，1995,2:99.

[5] 錢思軒，李建勇，吳漢新，等.標(biāo)準(zhǔn)劑量去甲柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷持續(xù)靜脈點(diǎn)滴治療急性髓系白血病[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2009,17(1): 209.

[6] 齊越，楊明珍. 去甲氧柔紅霉素在急性白血病中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(4): 696.

[7] Hollingshead L M，F(xiàn)aulds D. Idarubicin[J]. Drugs，1991，42: 691.

[8] Bai A，Kojima H，Hori M，et al. Priming with G-CSF ettectively enhanced low-dose Ara-C-induced in vivo apoptosis in myeloid leukemia cells[J]. Exp Hematol，1999，27(2): 259.