斷流術治療門脈高壓癥的體會

馬 萊，黃 燦，徐春華

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 高郵，225600)

門脈高壓癥(portal hypertension)又稱門靜脈高壓癥，是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，是一個臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)[1]。目前，該病的臨床治療多采用手術方式，具體有分流術和斷流術。有研究[2]表明，分流術易引發(fā)肝性腦病，對患者的預后產(chǎn)生不良影響，且手術條件較高，對相關器械的要求較為嚴格，臨床應用已相對較少，特別是在基層醫(yī)院的應用易受限制。作者采用斷流術對本院收治的門脈高壓癥患者進行治療，并總結相關的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2013年12月收治的門脈高壓癥患者54例，其中男44例，女10例，年齡最小22歲，最大71歲，平均46.5歲；肝功能Child分級包括A級40例，B級11例，C級3例；血吸蟲病性肝硬化7例，肝炎后肝硬化44例，酒精性肝硬化4例；術前合并食管胃底靜脈曲張5例，脾腫大24例，腹水25例；行急診手術者7例，擇期手術者47例。

1.2 手術方法

本組54例患者采用賁門周圍血管離斷術，患者進入手術室后常規(guī)全麻并行氣管插管，取仰臥位，于患者左側腹旁或左肋緣下做斜切口，切口應依據(jù)患者脾臟大小、脾上極的高度、周圍粘連的程度及患者體型等因素進行選擇；小心地探查肝脾及門靜脈，有合并脾腫大、腹水者予以切除脾臟，同時對于有無副脾存在及其數(shù)目也要特別注意，以備將其一并切除。探查后，經(jīng)大網(wǎng)膜的靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈測定門靜脈壓；離斷近側的胃賁門和食管下段6～8 cm周圍的全部血管，將胃冠狀靜脈、胃右靜脈及其入胃壁的分支，胃左動、靜脈和高位食管支及異位高位食管支全部結扎、切斷，同時注意分離、保留迷走神經(jīng)主干，對胃后靜脈和左膈下靜脈也予以結扎、切斷[3]。在離斷上述血管時，要根據(jù)具體的手術情況交替、配合進行，對于易顯露的血管要優(yōu)先處理。同時，在離斷上述靜脈時，也應一并離斷其伴隨的動脈，僅保留胃右及胃網(wǎng)膜右動脈[4]；以細線間斷縫合胃大、小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷，予以修補創(chuàng)面；關腹前再次測壓，以大量溫生理鹽水反復沖洗。左膈下脾床處放多孔乳膠管引流，由左側腹壁戳孔引出腹外，縫合結扎固定。將大網(wǎng)膜敷于腹壁切口處，逐層縫合腹壁，以免腸管和腹壁粘連。手術結束后，評價患者的手術成功率，記錄患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況及死亡率。

2 結 果

所有患者均能積極配合手術治療，且手術均順利完成，術中無1例患者死亡，手術成功率為100%。圍術期間，2例行急診手術者死亡，原因系為上消化道大出血；1例行擇期手術者死亡，原因系為并發(fā)肝性腦病。本組患者共計死亡3例，患者死亡率為5.5%。術后患者近期并發(fā)癥除了上述的癥狀外，還有并發(fā)胃腸道出血6例，腹水感染3例，食管狹窄2例，黑便、嘔血4例，共計18例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(18/54)。上述患者均經(jīng)保守治療后痊愈。本組患者術后死亡的主要原因為上消化道大出血、肝性腦病，未見并發(fā)肝功能衰竭、肝癌的患者，可能與本組納入病例數(shù)量有限有關，但臨床上應予以重視。

3 討 論

門脈高壓癥是指由各種原因使門靜脈血流受阻，導致進行性血液淤滯，引起門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征。該病臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征[5]。本研究作者對門脈高壓癥患者采取斷流術進行治療，體會如下。

3.1 門脈高壓癥的手術適應證

門脈高壓癥患者的病情一般較為兇險，手術治療是該類患者的首選方法，但這并不意味著任何門脈高壓癥患者都具有手術的指證。門脈高壓癥手術治療的適應證應包括：①食管胃底曲張靜脈破裂出血；②嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進；③肝硬化引起的頑固性腹水[6]。 本組患者中術前合并的癥狀有食管胃底靜脈曲張、脾腫大、腹水。本組患者中均合并不同程度的食管胃底靜脈曲張、脾腫大和腹水，特別是合并食管胃底靜脈曲張的患者，手術發(fā)生大出血的概率較高，具有較高的死亡率，其外科治療也應以緊急制止食管、胃底曲張靜脈大出血為主要目的。門脈高壓癥患者的手術種類有斷流術、分流術、脾切除術、腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術。在進行此類手術時，術前往往需要進行相關的檢測，如進行Child分級評定，以觀察患者的情況是否適合進行手術。Child分級中A、B級表示患者的肝臟儲備功能良好，C級為肝臟儲備功能較差，進行手術的風險較高，預后多不良[7]。本研究中Child C級患者有3例，且均為急診手術患者，術后死亡2例，表明此類患者的肝臟損害程度較嚴重，死亡風險較高。因此，對于肝功能Child C級或者行急診手術的患者，應在條件允許的情況下先進行充分的圍術期準備及有效的保肝后再行手術治療。

3.2 門脈高壓癥的術后并發(fā)癥的治療及預防

有研究[8]表明，門靜脈高壓癥的外科治療主要是針對其并發(fā)癥進行的治療，尤其是食管胃底靜脈曲張有上消化道出血者應積極采取手術治療，而有脾大及脾功能亢進及腹水等臨床表現(xiàn)者也應根據(jù)具體情況考慮是否采取外科治療。斷流術后患者的主要并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、切口感染、嘔血、黑便等，這些并發(fā)癥與術中操作及術后護理有一定的關系，如腹腔內(nèi)出血與術中止血、滲血及結扎牢固程度等有關，而切口感染、腹水等則與圍術期的護理有顯著相關性。本研究患者術后并發(fā)胃腸道出血6例，腹水感染3例，食管狹窄2例，黑便、嘔血4例，共計18例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(18/54)。因此，術中操作要特別精細，對需要離斷、結扎的血管小心處理，避免傷及其他血管，引起不必要的出血；手術結束前，盡量保證出血點的有效止血，圍術期給予積極的對癥治療，做好相關的圍術期護理工作，增強患者抗感染的能力，保證患者快速、安全地恢復，獲得最好的療效。

3.3 門脈高壓癥的術式選擇

對臨床上的門脈高壓癥患者，行外科手術治療有著嚴格的適應證。不具有手術指證的患者應行內(nèi)科的護肝治療，有手術指證的患者應根據(jù)具體情況選擇手術術式。目前，門脈高壓癥的手術治療可分二類，一類是通過各種不同的分流手術來降低門靜脈壓力，即分流術；另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血的目的，即斷流術[9-10]。兩種術式在臨床上應用均較為廣泛，作者體會是: ① 分流手術是采用手術吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。該術式降低門脈壓力效果較好，食管靜脈破裂出血率低，但操作復雜，分流易導致更多的出血，也易引發(fā)肝性腦病; ② 斷流術的阻斷部位和范圍存在不同，其中以賁門周圍血管離斷術最為有效。該術式主要對脾胃區(qū)的血管進行離斷、結扎，因此對脾胃區(qū)手術最能有效止血；其次，術中脾切除能降低門靜脈的血流，從而解決了脾功能亢進的問題，而且患者并發(fā)肝性腦病的概率較低；再次，該術式相較于分流術近期療效較為顯著，但遠期發(fā)生食管靜脈破裂出血率較高，遠期療效有待提高；最后，斷流術的手術范圍較小，對血流動力學的影響也較小，技術條件也更適宜在基層醫(yī)院開展。

[1] Luo X，Nie L，Zhou B，et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the treatment of portal hypertension in noncirrhotic patients with portal cavernoma[J]. Gastroenterol Res Pract，2014，2014:659.

[2] 譚毓銓. 現(xiàn)代肝膽胰外科[M]. 長春: 吉林科技出版社，1992: 56.

[3] 吾甫爾·吾拉木,艾尼瓦爾·克依木. 手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的療效評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(3): 51.

[4] Goyal A，Ghoshal U C，Ahamad I，et al. Frequency and factors associated with increased small intestinal permeability in patients with portal hypertension[J]. Trop Gastroenterol，2013，34(3): 136.

[5] 張為民，張立洪，顧繼禮，等. 斷流術治療門靜脈高壓癥上消化道出血85例臨床分析[J]. 當代醫(yī)學，2009，15(34): 59.

[6] La Mura V，Colombo M. Bacterial Translocation and Nonselective β-Blockers in Portal Hypertension: Where We Are，What Still We Need[J]. Gastroenterology，2014，5085(14): 665.

[7] 陳光，任江，王廣義，等. 斷流術治療門靜脈高壓癥的療效分析[J]. 中華普通外科雜志，2006，21(5): 315.

[8] Singh B，Shah P，Rajmani M，et al. Association of celiac disease and portal hypertension: Cirrhotic or noncirrhotic[J].Indian J Gastroenterol，2014: Epub ahead of print.

[9] 賈元利，馬英元，武金虎. 門靜脈高壓癥斷流術并發(fā)癥與圍術期處理意義分析[J]. 中華實用醫(yī)藥雜志，2006，6(20): 23.

[10] 王宇，闕和平，蔣曉青. 斷流術治療門脈高壓癥上消化道出血療效分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14(1): 14.