心臟粘液瘤外科治療的臨床分析

云南省楚雄州人民醫(yī)院（675000）郭焰 丁偉峰 任中華

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年6月～2013年4月收入我院住院部胸外科治療14例左心房粘液瘤，年齡24～62歲，平均年齡46.5歲，其中女性10例，男性4例；9例患者因有明顯心悸、氣促癥狀而就診，彩超檢查發(fā)現(xiàn)左心房粘液瘤；5例患者因其他疾病就診彩超發(fā)現(xiàn)左心房粘液瘤入院。14例患者均無暈厥、休克病史，入院后術(shù)前無腦梗塞或其他器官梗塞癥狀或體征，亦無發(fā)生二尖瓣梗阻癥狀及體征。術(shù)前CT、彩超均未發(fā)現(xiàn)有腦梗塞或其他器官梗塞征象。

1.2 治療方法 入院后完善檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，均在入院后5～6天內(nèi)完成手術(shù)治療。手術(shù)均采用全身麻醉、低溫體外循環(huán)下直視手術(shù)切除腫瘤，腫瘤大小直徑4～5cm，呈類圓形或橢圓形，質(zhì)地脆，均帶蒂。腫瘤及蒂部切除完整，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗心腔干凈，圍手術(shù)期術(shù)中術(shù)后均無患者發(fā)生栓塞或心力衰竭并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及體征 心臟粘液瘤多帶蒂生長，質(zhì)脆，術(shù)前瘤組織破碎脫落可導(dǎo)致腦梗塞或其他器官梗塞的臨床表現(xiàn)；或因腫瘤位置變動發(fā)生體位性暈厥，若腫瘤脫入心室，可發(fā)生二、三尖瓣口梗阻，類似二、三尖瓣病變表現(xiàn)，有體位性血液動力學(xué)改變，體檢可發(fā)現(xiàn)舒張早期雜音。嚴(yán)重瓣膜梗阻可導(dǎo)致急性心衰，急性肺水腫而猝死的梗阻臨床表現(xiàn)。此外，粘液瘤可有異常的基本癥狀，常見紅細胞沉降率加快、發(fā)熱、貧血、體重減輕、免疫球蛋白增加，另有粒細胞減少、血小板減低、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。故一旦確診心臟粘液瘤，應(yīng)臥床休息為主，右側(cè)臥位，禁忌左側(cè)臥位，積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善心功能，盡早手術(shù)切除腫瘤治療，避免發(fā)生器官梗塞或二尖瓣梗阻而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。

2.2 主要檢查項目 超聲心動掃描可提供安全和準(zhǔn)確的診斷，CT及MRI或血管造影亦可提供診斷幫助。

2.3 手術(shù)適應(yīng)癥 ①左心房粘液瘤隨時存在脫落造成栓塞或二尖瓣口阻塞的危險，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)盡早手術(shù)以免病情惡化；②腫瘤脫落造成腦栓塞，經(jīng)積極治療，病情穩(wěn)定，應(yīng)在1～3月后手術(shù)；肢體栓塞者一般應(yīng)盡早行取栓術(shù)和心臟腫瘤切除術(shù)；③腫瘤阻塞二尖瓣口引起急性肺水腫，體位療法病情不能緩解者應(yīng)急診手術(shù)。

2.4 手術(shù)禁忌癥 ①粘液瘤發(fā)生多發(fā)性腦栓塞及周圍重要臟器栓塞，患者極度衰竭，并有肝腎功能障礙或上消化道出血已喪失手術(shù)機會者；②粘液瘤患者由于嚴(yán)重瓣膜阻塞，發(fā)生心跳驟停和急性肺水腫，心臟不能復(fù)蘇，或心臟復(fù)蘇后患者處于昏迷狀態(tài)者，不宜手術(shù)。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 ①心功能正常，癥狀輕微者，術(shù)前準(zhǔn)備與一般體外循環(huán)心臟直視手術(shù)相同；②粘液瘤部分阻塞二尖瓣口，或有體位性暈厥患者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，盡量避免左側(cè)臥位，伴心功能不良者可使用強心利尿劑；③若術(shù)前患者發(fā)生二尖瓣口梗阻導(dǎo)致昏迷，急性心衰或肺水腫，應(yīng)首先采取體位及積極心肺復(fù)蘇。一般采取頭低足高、右側(cè)臥位；若癥狀不能緩解，應(yīng)立即行氣管插管，使用多巴胺等正性肌力藥，靜脈注射呋塞米，做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。

2.6 外科手術(shù)治療 粘液瘤的治療采取低溫體外循環(huán)直視下手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前改善心功能，術(shù)中切除腫瘤應(yīng)操作輕柔，避免腫瘤破碎脫落；房間隔切除范圍要超出瘤蒂附著部位，避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；切除腫瘤完整，術(shù)中應(yīng)充分沖洗心腔，以防脫落腫瘤組織入循環(huán)導(dǎo)致重要臟器栓塞。手術(shù)缺損部位多直接縫合或用心包片關(guān)閉。2.7 療效 14例患者術(shù)后病理檢查均證實為左心房粘液瘤，無腫瘤惡變，恢復(fù)良好，術(shù)后2周內(nèi)出院。術(shù)后隨訪12例，均無器官栓塞并發(fā)癥發(fā)生，無腫瘤復(fù)發(fā)征象，療效較滿意。1例術(shù)后未按照醫(yī)師要求返院隨訪，1例近期出院，尚未隨訪。

3 討論

心臟粘液瘤為心臟最常見的良性腫瘤，占心臟腫瘤的30～40%，占心臟良性腫瘤50～75%。好發(fā)于左心房，約75%，右心房次之，心室少見。最常見腫瘤單發(fā)于左心房，多個或多中心粘液瘤發(fā)生率為5%。粘液瘤好發(fā)于房隔卵圓窩區(qū)域，其次是心房后壁。粘液瘤可發(fā)生于任何年齡，但30～60歲高發(fā)，女性發(fā)病率稍高。美國JHH（約翰霍普金斯）醫(yī)院連續(xù)20年被評為世界第一醫(yī)院，其技巧是醫(yī)藥護技團隊合作貫穿診療全程，創(chuàng)新永遠是第一位[1]。

大多數(shù)心臟粘液瘤患者手術(shù)治療可取得較好療效，此病雖被認為是良性腫瘤，但有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能，有潛在惡變性質(zhì)，外科醫(yī)師應(yīng)建議患者重視定期復(fù)查。