胸腹部嚴重鈍挫傷的救治體會

胡晨虎，雷 濤，王 健，王 振，沈 利

胸腹部嚴重鈍挫傷傷情復(fù)雜，若得不到及時正確的診治，常會危及患者的生命。筆者所在醫(yī)院2000年01月—2013年08月共收治嚴重胸腹部鈍挫傷31例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組31例。男26例，女5例；年齡13～69歲，平均35．6歲。交通傷21例，墜落傷7例，擠壓傷3例，全部為胸腹部嚴重鈍挫傷。傷后≤2 h入院9例，傷后2～5 h入院20例，6～8 h入院2例。胸部損傷包括：多發(fā)肋骨骨折31例，其中合并血氣胸17例；嚴重肺挫裂傷5例；膈肌破裂3例；心包填塞2例；縱隔血腫2例；胸主動脈破裂1例；奇靜脈破裂1例；合并腹部損傷包括：肝脾同時破裂4例；肝胰脾同時破裂1例；肝脾胃同時破裂1例；單純肝破裂5例；單純脾破裂7例；腎損傷5例；小腸破裂2例；結(jié)腸破裂1例；腹膜后血腫5例。

1．2 方法 術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)22例，機械通氣6例；采用記憶合金環(huán)抱器肋骨骨折固定術(shù)20例，剖胸肺修補術(shù)5例，剖胸膈肌修補術(shù)3例，縱隔血腫清除術(shù)2例，心包填塞心包切開減壓術(shù)2例，胸主動脈破裂修補術(shù)1例，奇靜脈破裂結(jié)扎術(shù)1例；同時行肝臟修補、脾臟切除術(shù)4例，肝臟修補脾臟切除及胰尾切除術(shù)1例，肝臟修補脾切除胃破裂修補術(shù)1例，單純行肝臟修補術(shù)4例，肝葉部分切除術(shù)1例，單純行脾切除術(shù)5例，脾臟修補術(shù)2例，腎切除術(shù)2例，小腸破裂修補術(shù)2例，結(jié)腸破裂造瘺術(shù)1例。

2 結(jié) 果

全組死亡3例，其中死于創(chuàng)傷性失血性休克2例，多器官功能衰竭1例。其余均搶救成功。

3 討 論

胸腹部嚴重鈍挫傷的特點：①受傷過程一般比較猛烈，交通傷往往車速較快，墜落致傷往往墜落位置較高，擠壓傷往往力量較大，傷情嚴重；②胸腹部損傷傷情相互影響，對患者生理干擾更大；③胸部傷、腹部傷傷情相互掩蓋，處理胸部傷容易忽略腹部傷，處理腹部傷容易忽略胸部傷，容易誤診漏診；④涉及多專業(yè)科室診治，需多科室積極密切配合救治。胸腹部嚴重鈍挫傷的診斷：①交通傷、墜落傷、擠壓傷后傷者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，同時出現(xiàn)腹脹、腹痛或腹膜刺激征；②左下胸部嚴重鈍挫傷要警惕有脾破裂的可能，右下胸部嚴重鈍挫傷要警惕肝破裂的可能；③胸背部嚴重鈍挫傷要警惕有胸主動脈破裂和腎損傷的可能；④前胸部嚴重鈍挫傷要警惕有心包填塞及縱隔血腫的可能；⑤下胸部及上腹部嚴重鈍挫傷要警惕胃及胰腺破裂的可能，中下腹部嚴重鈍挫傷要警惕腸道損傷的可能；⑥胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)血氣胸或腹腔臟器疝入胸腔者；胸腹部B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積血者；對生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者，胸腹腔穿刺為簡單而有效的診斷方法［1］。

胸腹部嚴重鈍挫傷的治療：嚴重胸腹部鈍挫傷的救治原則是“先全身后局部，先救命后治病”［2］。生命體征不平穩(wěn)者，先維護生命體征，包括有休克者先抗休克治療。王正國［3］主張在手術(shù)控制出血前宜限制晶體液。近年來筆者在救治過程中也注意按照延遲液體復(fù)蘇的全新理論，術(shù)前適當應(yīng)用膠體、血制品，避免快速大量應(yīng)用晶體液。切忌期望糾正休克后手術(shù)，積極及時手術(shù)止血才是治療的關(guān)鍵。筆者在胸腹部嚴重鈍挫傷的手術(shù)過程中的一些體會：①凡是有血氣胸的患者，一律先行床旁胸腔閉式引流術(shù)，既可糾正因血氣胸所致呼吸循環(huán)紊亂，又能動態(tài)觀察胸腔出血情況；②對于合并膈肌損傷、腹腔臟器疝入胸腔者，先行開胸探查修補損傷的腹腔臟器，然后還納腹腔再修補膈??；③左胸損傷血氣胸合并脾損傷者，先行胸腔閉式引流術(shù)，如果胸腔出血量不大則剖腹修補或切除脾臟；如果左側(cè)胸腔出血量較大則行左側(cè)剖胸探查止血，然后打開膈肌修補或切除脾臟；④右胸損傷血氣胸合并肝臟損傷者，先行胸腔閉式引流術(shù)，如果右側(cè)胸腔出血量不大，則剖腹修補或部分切除損傷的肝臟；如果胸腔出血量較大，3 h內(nèi)≥1500 ml，則行剖胸探查止血，如果肝臟損傷位于膈面，則打開膈肌修補損傷的肝臟；如果肝臟損傷嚴重，經(jīng)胸修補困難，則需再剖腹修補損傷的肝臟；⑤如果左胸部損傷合并肝脾破裂者，肝損傷位于左肝葉，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后出血量較大，則可行左側(cè)剖胸止血，打開膈肌修補或切除受損的脾臟和肝臟；⑥胸背部損傷致血氣胸合并腎損傷者，放置胸腔閉式引流和留置尿管后，要密切觀察胸腔引流管和導(dǎo)尿管出血量并絕對臥床，如果腎臟損傷嚴重，要盡早手術(shù)探查止血，修補或切除損傷嚴重的腎臟；⑦剖腹探查要仔細全面，注意探查胰腺和胃腸受損情況，以免術(shù)后出現(xiàn)胰漏和腸漏；⑧合并心包填塞患者，要盡早做出正確診斷，及時手術(shù)解除心臟壓迫；合并較大肺裂傷持續(xù)漏氣者，應(yīng)手術(shù)修補或行肺葉切除；⑨隨著胸腹腔鏡手術(shù)技巧的日益熟練和提高，采用胸、腹腔鏡手術(shù)探查止血，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者恢復(fù)；一般應(yīng)用于胸、腹腔出血不是嚴重的患者；⑩對于無污染的胸腹腔出血，積極采用自體血回輸技術(shù)，既可快速補充失血、及時擴容，又可解決血源緊張的問題。

［1］陸志勇．嚴重胸腹傷39例臨床診治分析［J］．吉林醫(yī)學，2009，30，（23）：2997－2998．

［2］錢建軍，景 華，常春林，等．胸腹聯(lián)合傷的早期救治［J］．中國綜合臨床，2004，20（10）：908．

［3］ 王正國．多發(fā)傷的救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（1）：1－3．