心血管內(nèi)科臨床藥師的臨床案例分析與體會

易愛玲，汪 震，杜 光*

0 引言

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)工作模式從“以藥物為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，以保證患者用藥的安全、有效[1]。筆者于2008年經(jīng)衛(wèi)生部同濟(jì)醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)后，在我院負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作，經(jīng)過6年來的臨床實(shí)踐與摸索，逐步完善了我院臨床藥師各項(xiàng)工作制度。建立了以分管藥事業(yè)務(wù)院長、醫(yī)師和藥師的藥事查房制度,對不合理用藥醫(yī)師處方以處罰通報(bào)的手段進(jìn)行有效干預(yù)[2]。對臨床病例的藥物治療提出合理化建議，以提高藥物治療的安全性及有效性?，F(xiàn)結(jié)合臨床中的典型病例總結(jié)臨床藥師的藥學(xué)工作體會。

1 病例分析

1.1 個(gè)體化用藥 案例1：老年男性患者，78歲，體重56 kg，因“反復(fù)胸悶、胸痛10余年，再發(fā)1周”入院，診斷為“冠心病，心絞痛，心功能不全；腎功能不全”，給予螺內(nèi)酯片20 mg，po，qd；地高辛片0.125 mg，po，qd；氫氯噻嗪片25 mg，po，qd。10 d后查地高辛濃度為2.49 ng/mL，超過治療窗上限。同時(shí)，患者訴惡心，視物模糊，立即停用地高辛片。1周后，復(fù)查患者腎功能Cr 263.4 μmol/L。藥師據(jù)血肌酐值及體重計(jì)算出該患者地高辛片用量為0.083 mg(1/3片)，建議臨床醫(yī)師采用該劑量給藥，患者服用1周后，再次復(fù)查地高辛濃度為1.20 ng/mL，無不適癥狀，患者病情好轉(zhuǎn)要求出院。因地高辛中毒的血藥濃度存在較大的個(gè)體差異，臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，不好區(qū)別預(yù)測，與個(gè)體相對需求量有關(guān)[3]。我院臨床藥師通過監(jiān)測患者地高辛血藥濃度，結(jié)合地高辛的藥動學(xué)和藥效學(xué)原理特點(diǎn)，指導(dǎo)醫(yī)生采用地高辛個(gè)體化給藥方案。

1.2 藥物相互作用 病例1，患者，男，73歲，因“咳嗽咳痰30余年,反復(fù)胸悶氣促1年、再發(fā)加重4 d，發(fā)熱1 d”入院，既往有高血壓病史10年。查體：體溫37.6 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓145/73 mmHg，心肺聽診未聞及干濕性啰音，左下肺語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，心率72次/min,律齊，未聞及雜音。入院后診斷為慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作，COPD。給予左氧氟沙星注射液0.3 g，iv drip，qd抗感染；茶堿緩釋片0.1 g，po，bid平喘治療。藥師認(rèn)為，左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥，與茶堿類藥物合用時(shí)，競爭性抑制細(xì)胞色素P450結(jié)合部位[4]，導(dǎo)致茶堿類藥物的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，合用應(yīng)謹(jǐn)慎，建議換用頭孢替唑注射液(1.0 g，iv drip，bid)進(jìn)行抗感染治療。

病例2，患者，女，63歲，因“反復(fù)活動后氣促1個(gè)月”入院。病程中有夜間陣發(fā)性呼吸困難及指趾麻木，既往有高血壓病史18年，長期口服降壓藥物治療，血壓控制不詳;糖尿病史10年。實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿蛋白+或+++,尿素氮>8.3 mmol/L,肌酐>104 μmol/L,包括視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變等;幼年有肺結(jié)核病史,預(yù)防接種史不詳。目前未發(fā)現(xiàn)明顯臟器損害。無藥物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史。2006年中風(fēng)1次，心肌梗死1次，入院后查體：體溫36.8 ℃，脈搏81次/min，呼吸19次/min，血壓最高達(dá)160/100 mmHg，神志清楚，端坐體位，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射敏感，雙肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干、濕性啰音，心率72次/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理反射未引出。心電圖示：陳舊性下壁心肌梗死。入院后醫(yī)師給予冠心病對癥支持治療，并給予格列齊特緩釋片、二甲雙胍片及阿卡波糖片降糖治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，血糖控制尚可，擬行冠脈造影檢查明確患者冠脈病變情況。因碘造影劑可使腎功能出現(xiàn)失代償，可能導(dǎo)致急性腎小管壞死，且二甲雙胍以厚型通過腎臟從尿中排出，患者腎臟受到損害可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，而患者血肌酐為113.7 μmol/L，用藥過程中可能加重腎臟損害，導(dǎo)致急性腎功能改變，因此，藥師建議醫(yī)師在冠脈造影前后48 h內(nèi)停用二甲雙胍片，同時(shí)注意監(jiān)測患者血清肌酐水平及血糖變化?；颊咴谕Ｋ幹委熯^程中未發(fā)生腎功能改變及血糖異常升高現(xiàn)象。心血管內(nèi)科患者以老年人居多，易發(fā)生藥物間相互作用,用藥依從性不佳,臨床藥師參與可以指導(dǎo)患者正確使用特殊的藥物，提高治療安全性、有效性[5]，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 藥物的選擇使用 病例1，患者，男，79歲，因“反復(fù)胸痛1年，再發(fā)1周”入院。入院后診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級，極高危；高尿酸血癥。入院時(shí)患者左膝關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，查腎功能示尿酸465.0 μmol/L，醫(yī)師考慮患者痛風(fēng)發(fā)作，擬予口服別嘌醇0.1 g，tid降尿酸治療，臨床藥師認(rèn)為該患者為痛風(fēng)急性發(fā)作，而任何降低血尿酸的藥物均無抗炎、解熱止痛作用，此期間使用降尿酸藥物對急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎不僅無益，反而可能加重或延長癥狀，故不宜應(yīng)用，應(yīng)在癥狀控制后3～5 d開始使用[6]，建議醫(yī)師先用非甾體抗炎藥緩解癥狀，待癥狀好轉(zhuǎn)后再予別嘌醇進(jìn)行治療，醫(yī)師采納。病例2，患者，男，58歲，因"四肢發(fā)麻腫脹13年，雙足趾破潰出血1周"入院，既往有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)220/120 mmHg，長期大量飲酒史及吸煙史，心電圖示心肌缺血，ST-T改變，診斷為冠心病、高血壓病、周圍神經(jīng)炎并足部感染。入院后給予冠心病二級預(yù)防治療，并給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液6.0 g，qd，靜脈滴注，進(jìn)行抗感染治療。頭孢哌酮舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素與酶抑制劑的聯(lián)合制劑，屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其給藥原則是縮短給藥間隔時(shí)間，使24 h血藥濃度高于MIC的時(shí)間至少達(dá)到40%，而不必增大每次劑量，建議將其用法改為3.0 g，q12 h靜滴進(jìn)行抗感染治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。

1.4 藥物不良反應(yīng) 病例1，患者，女，84歲，因“反復(fù)氣促6 d、加重1 d”入院。體檢：患者呈端坐呼吸，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕啰音，心電圖示心肌缺血。既往有高血壓病史30余年，2004年行起搏器植入術(shù)，有急性腎盂腎炎病史。入院后診斷：冠心病，心功能Ⅳ級；高血壓病3級，極高危；肺部感染；起搏器植入術(shù)后。醫(yī)師給予降壓、抗血小板聚集、抗栓、調(diào)脂、培哚普利片和螺內(nèi)酯片改善心室重構(gòu)、呋塞米片利尿減輕心臟負(fù)荷、抗感染等對癥支持治療，并予口服地高辛片0.125 mg，1次/d，同時(shí)給予毛花苷丙0.2 mg靜脈推注進(jìn)行強(qiáng)心治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。1周后，患者訴間斷有惡心、嘔吐癥狀，藥師考慮可能為洋地黃中毒癥狀，分析該患者合并有多種危險(xiǎn)因素：老年女性，有腎功能減退，血肌酐為121.9 μmol/L，心功能不全且合并有肺部感染，聯(lián)用螺內(nèi)酯片和毛花苷丙注射液。由于大約50%的地高辛在體內(nèi)是與骨骼肌受體結(jié)合，而老年人肌肉組織減少，導(dǎo)致與地高辛結(jié)合相對減少，使外周血藥濃度升高；患者腎功能減退，地高辛的半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積而引起中毒；慢性心衰合并肺部感染常引起組織細(xì)胞缺氧與酸中毒，進(jìn)而降低洋地黃中毒的閾值，引起洋地黃中毒；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，能抑制遠(yuǎn)端腎小管對地高辛的分泌，減少其清除率，使其血藥濃度增加2～3倍；治療過程中又與毛花苷丙注射液聯(lián)用8 d，毛花苷丙在體內(nèi)代謝為地高辛起作用，造成血藥濃度明顯升高[7]。遂提醒醫(yī)師檢測地高辛的濃度，明確是否為洋地黃中毒，醫(yī)師認(rèn)為可能性存在，急查地高辛濃度，結(jié)果>4.00 ng/mL(正常值范圍0.80～2.00 ng/mL)，顯著高于治療窗上限，予以停用地高辛片及毛花苷丙注射液，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。醫(yī)院以《藥訊》的形式向全院通報(bào)，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起高度重視,以避免該類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5 用藥教育 病例1，患者，女，63歲，因“惡心、頭昏伴心慌5 d”診斷為高血壓合并冠心病、糖尿病?；颊呷胱∩窠?jīng)內(nèi)科，行心電圖檢查示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，ST-T改變，心內(nèi)科會診后診斷為“冠心病，廣泛前壁下壁心肌缺血，心功能Ⅲ級；心律失常，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；慢性腎功能不全；2型糖尿?。患毙晕秆住?。住院期間患者先使用諾和靈R皮下注射控制血糖，控制不佳，之后改用諾和銳筆芯三餐前注射進(jìn)行控制，患者僅中餐后血糖居高不下，達(dá)20.7 mmol/L，其余時(shí)間控制尚可。經(jīng)反復(fù)詢問患者得知其擔(dān)心胰島素用量過多導(dǎo)致藥費(fèi)貴而中餐前未注射胰島素，告知患者高血糖的危害性，囑咐其必須按時(shí)注射胰島素控制好血糖，患者了解病情后聽從藥師意見，按時(shí)按量注射胰島素后中餐后血糖降至8 mmol/L左右[8]。規(guī)范用藥后患者血糖控制良好。病例2，患者，女，77歲，因“冠心病PCI術(shù)后1年余牙痛1 d”入院，入院后心電圖檢查示房顫，心臟彩超示左心耳內(nèi)血栓形成可能，大小為14 mm×9 mm，給予其服用華法林片3 mg進(jìn)行抗凝治療，目標(biāo)值INR 2.0～3.0[9]，3 d后查INR為1.57，未達(dá)標(biāo)，予華法林片加量至3.75 mg，4 d后復(fù)查INR為2.5，達(dá)到抗凝要求，華法林片按目前劑量服用?；颊叱鲈?，出院時(shí)藥師告知患者華法林為維生素K拮抗劑，服用后過量易致出血，治療期間宜嚴(yán)密觀察皮膚、口腔粘膜、牙齦、鼻腔、大小便等有無出血[10]，減少不必要的手術(shù)操作，避免勞累和損傷的活動。療程中應(yīng)隨訪檢查凝血酶原時(shí)間、大便潛血及尿隱血等。維生素K能拮抗華法林的抗凝作用，飲食中含有維生素K較多的食物會使華法林藥效降低，應(yīng)該保持衡定。服用華法林期間不要隨意增加藥物，如需要同服時(shí)，應(yīng)向醫(yī)師或藥師咨詢，并告知正在服用華法林片。1周后再次復(fù)查INR為2.68。處于目標(biāo)值范圍內(nèi)，亦未出現(xiàn)出血傾向。因此，臨床藥師配合醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案更符合經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)囑，能很好地提高患者的依從性[11]。

2 體會

2.1 臨床藥師通過尋找心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐的切入點(diǎn)，深刻了解到作為一名臨床藥師，應(yīng)具備扎實(shí)的理論專業(yè)知識，在加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)的同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)化臨床知識。通過院內(nèi)科教科培訓(xùn)計(jì)劃，每月組織全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等知識培訓(xùn),掌握治療心血管疾病常用藥品知識及常見疾病的藥物診療過程，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床意義。通過不斷完善和積累臨床藥學(xué)知識，才能運(yùn)用所學(xué)知識對患者的藥物治療進(jìn)行全面綜合的評價(jià)。

2.2 加強(qiáng)患者的用藥教育和指導(dǎo)，通過患者住院期間查房及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者間的交流與溝通，及時(shí)提供用藥指導(dǎo)；如使用華法林的患者在院內(nèi)控制好國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)后[12]，關(guān)注日常生活中飲食、疾病等對INR的影響以及注意事項(xiàng)等。由于心血管內(nèi)科患者服用的藥物很多，出院時(shí)，藥師給患者一張服藥卡片，向患者提供藥物的用藥時(shí)間、藥物相互作用、食物對藥物的影響、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及服藥過程中應(yīng)定期檢查等情況，提高了患者用藥的依從性和安全性。幫助臨床醫(yī)師熟悉藥物時(shí)間和濃度依賴性藥物的分類、特點(diǎn)及正確的臨床使用方法、抗菌藥物預(yù)防用藥的合理使用，避免抗菌藥物的濫用，減少了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

3 討論

綜上所述，臨床藥師參與個(gè)體化給藥方案，必須具備藥物治療學(xué)、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)等相關(guān)知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),才能滿足臨床需要，及時(shí)解決臨床用藥中存在的問題，制訂個(gè)體化和科學(xué)化的給藥方案，以促進(jìn)藥物的合理使用，保障患者用藥安全，避免或減少與用藥有關(guān)的損害，使藥師真正成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，發(fā)揮藥師在臨床治療團(tuán)隊(duì)中的重要作用。

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