解剖型鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效分析

內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院 （024099） 夏慧

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5cm內(nèi)的骨折，屬近關(guān)節(jié)骨折，多累及關(guān)節(jié)面，臨床較多見(jiàn)，多為老年人和高能量損傷的中青年。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方法有多種：手法復(fù)位、石膏夾板固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、外固定架、T型鋼板固定等。由于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折失去完整骨的支撐，軸向縮短多累及關(guān)節(jié)面，失去正常的掌傾角、尺偏角，造成下尺、橈關(guān)節(jié)脫位，肌腱溝扭曲、破裂，給治療帶來(lái)困難，往往遺留腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛、乏力、活動(dòng)受限，前臂旋轉(zhuǎn)功能部分喪失。隨著科技的發(fā)展，BO固定原則的出現(xiàn)，解剖型鎖定鋼板成為創(chuàng)傷骨科治療中一種新的選擇。筆者對(duì)我院解剖型鎖定鋼板治療49例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例，術(shù)前均行標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)、尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片、橈骨下端CT三維重建片檢查。男23例，女26例；年齡16～81歲，平均63歲；根據(jù)AO分類：B2型2例，B3型12例，C1型10例，C2型17例，C3型8例。骨折均為閉合性。致傷原因：摔傷33例，車禍傷8例，高處摔傷2例，重物砸傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為6h-10d，平均4d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或全麻，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)進(jìn)入。將橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支牽向橈側(cè)，屈指肌腱、正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，切斷旋前方肌顯露骨折。根據(jù)術(shù)中情況切開(kāi)關(guān)節(jié)囊或屈肌支持帶，直視下復(fù)位骨折端，復(fù)位順序?yàn)椋簶锕?、尺骨相?duì)長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)面平整，掌傾角、尺偏角。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，用多枚克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位后有明顯骨缺損，植入自體髂骨或人工骨。選擇合適長(zhǎng)度的解剖型鎖定鋼板置于橈骨掌側(cè)，定位器引導(dǎo)C型臂X線機(jī)透視下，三枚鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。螺釘長(zhǎng)度以剛過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)為準(zhǔn)，避免螺釘過(guò)長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)磨損對(duì)側(cè)肌腱造成疼痛，影響術(shù)后功能鍛煉。根據(jù)術(shù)中情況可保留數(shù)枚克氏針輔助固定。術(shù)后可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊、旋前方肌，屈肌支持韌帶不必縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎治療2～3d，甘露醇、七葉皂苷鈉三天減輕水腫，短臂腕關(guān)節(jié)支具固定2～3周，消腫后開(kāi)始手指主動(dòng)屈伸練習(xí)；2～3周拆除支具，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)輕柔功能練習(xí)；6周拔出輔助克氏針，進(jìn)行力量性功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組49例隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均9個(gè)月；骨折愈合時(shí)間4～9個(gè)月。1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支支配區(qū)麻木癥狀，2例出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀，給予甲鈷胺口服藥物治療，1個(gè)月后癥狀消失。無(wú)橈動(dòng)脈損傷，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落，無(wú)骨折移位。按Dienst等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)定：優(yōu)26例，良15例，可5例，差3例，優(yōu)良率為83.7%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端存在特有的解剖結(jié)構(gòu)，正常時(shí)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長(zhǎng)約12mm。這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，橈骨的短縮是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著下降的主要原因，關(guān)節(jié)面的不平整是腕關(guān)節(jié)疼痛的主要因素。Baratz等[1]認(rèn)為，關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中心一部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。掌傾角減少對(duì)腕關(guān)節(jié)屈腕影響較大，尺偏角改變對(duì)腕關(guān)節(jié)尺偏有影響，因此手術(shù)盡量糾正橈骨短縮，恢復(fù)橈骨正常的解剖力線及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性，理想的掌傾角、尺偏角是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。

解剖型鎖定鋼板符合橈骨遠(yuǎn)端解剖形狀，無(wú)需鋼板預(yù)彎，減少了鋼板因應(yīng)力折斷的危險(xiǎn)性。遠(yuǎn)端3枚自鎖螺釘能夠確保復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性、穩(wěn)定性，防止因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘松動(dòng)及骨折再移位；解剖型鎖定鋼板設(shè)計(jì)為內(nèi)固定支架，鋼板與骨質(zhì)不必完全貼服，對(duì)骨折區(qū)域可進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定，達(dá)到良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性；術(shù)中可不剝離骨膜，經(jīng)骨膜外插入，降低對(duì)骨折區(qū)域的破壞，保存了骨折端的動(dòng)脈血流和靜脈回流，利于骨折早期愈合，符合BO的設(shè)計(jì)原則。鎖定的螺釘和鋼板作為一個(gè)完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，具有低切跡、較穩(wěn)定的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，能有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)面的丟失[2]，提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；解剖型鎖定鋼板遠(yuǎn)端逐漸變薄，減小了容積效應(yīng)，有利于閉合切口，減輕術(shù)后水腫。

掌側(cè)手術(shù)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)形態(tài)平整易貼服，前方有旋前方肌保護(hù)，對(duì)腕部肌腱無(wú)影響，有利于早期功能鍛煉；對(duì)背側(cè)軟組織連續(xù)性無(wú)影響，背側(cè)有較好的張力帶效應(yīng)，可避免植骨塊的丟失。掌側(cè)因血管、神經(jīng)較多，在骨折復(fù)位牽拉過(guò)程中，易發(fā)生正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支神經(jīng)牽拉傷，術(shù)中需仔細(xì)保護(hù)。背側(cè)入路因內(nèi)固定物與肌腱直接接觸，活動(dòng)時(shí)反復(fù)摩擦，產(chǎn)生疼痛，影響腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生肌腱斷裂。背側(cè)Lister影響接骨板放置。掌側(cè)手術(shù)入路因解剖層次清晰，復(fù)位標(biāo)志明顯，對(duì)骨質(zhì)破壞較小，目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向于使用掌側(cè)鎖定鋼板取代背側(cè)接骨板來(lái)固定背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，并取得了令人滿意的療效[3]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性多伴有尺骨莖突骨折，湯錦波等[4]。

解剖學(xué)研究認(rèn)為，尺骨莖突特別是其基底部對(duì)腕關(guān)節(jié)盤(pán)和腕尺側(cè)軟組織有重要的作用，因三角纖維軟骨復(fù)合體附著于尺骨莖突基底，對(duì)尺骨莖突撕脫骨折涉及基底分離明顯且骨折塊較大者Goldfarb主張行克氏針或張力帶固定，否則，術(shù)后可能遺留腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，腕尺側(cè)疼痛，局部壓痛等，對(duì)較小的撕脫性骨折則不需固定。

解剖型鎖定鋼板設(shè)計(jì)理念及操作固定較其他固定方式更能確保復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的早期愈合和早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。切開(kāi)復(fù)位解剖型鎖定鋼板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折安全有效固定可靠的一種方法。