超聲測量胎兒頸項透明層厚度在產(chǎn)前篩查中的應用

天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院 （300480）李潔

產(chǎn)前診斷技術的不斷發(fā)展，對降低出生缺陷、提高人口素質起到了積極作用。超聲作為一種常規(guī)的無創(chuàng)傷性診斷技術，不僅簡便而且快速準確，對產(chǎn)前胎兒生長發(fā)育的評價及各種畸形診斷起到重要作用。近年來，國內(nèi)外研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)， 胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）增厚與胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒死亡及多種遺傳綜合征明顯相關。目前國際及國內(nèi)的很多產(chǎn)科中心已將孕11～13+6周測量胎兒頸項透明層厚度作為常規(guī)檢查項目之一，胎兒頸項透明層的超聲檢查是孕早期篩查胎兒畸形的關鍵一步，現(xiàn)就NT在產(chǎn)前篩查中的應用進行綜述。

1 NT的定義

頸項透明層指胎兒頸部皮下位于皮膚強回聲帶與深部軟組織強回聲帶之間的無回聲區(qū)，正常胎兒存在此透明區(qū)代表胎兒生理性新陳代謝所產(chǎn)生的液體積存。1992年，Nicolaid[1]等使用“頸項透明層”這一名稱來描述早孕期胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度。在正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在10～14周相通，將淋巴液匯入靜脈，相通之前，少量淋巴液暫時積聚在頸后，形成暫時性的胎兒頸項透明層（NT），正常厚度小于3.0mm。14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全，胎兒頸項部積聚的液體迅速引流，超聲不易觀察到NT。故NT與孕周關系密切，其測量的孕周有嚴格的規(guī)定，在妊娠11～13+6周，或胎兒頂臀長徑在45-84mm時進行。

2 NT的測量方法

在測量胎兒NT時，所使用的超聲儀器必須具備高分辨率，影像回轉功能及能提供準確至0.1mm量度的光標尺，掃查時應將影像盡可能放至最大，使影像只包括胎兒頭部及上胸，令光標尺的輕微移動只會改變量度結果0.1mm。測量NT應先取得良好的胎兒正中矢狀切面圖，即同時顯示鼻尖、鼻骨、間腦、腭部及脊柱[2]，并在胎兒自然姿勢下進行。若胎兒頸部過伸，可令量度高估0.6mm，過屈則低估0.4mm[3]。由于妊娠期胎兒的皮膚與羊膜在聲像圖中均顯示為一層薄膜，因此必須分辨兩者，方法是可待胎兒因自然活動而遠離羊膜時掃查，或請孕婦嘗試咳嗽或輕拍腹部，令胎兒彈離羊膜。在皮膚與皮下軟組織之間距離最寬處測量，游標尺應放置在白線的邊界，直至兩者融合而橫標尺不能被察看到，并記錄多次測量中所得的最大數(shù)值。胎兒頸部被臍帶圍繞情況下，臍帶上下的NT厚度會有所不同，在計算時取平均值。許多作者建議將NT臨界值定為3.0 mm，也有的認為NT臨界值應為2.5mm，目前大部分研究仍使用NT≥3mm為異常標準。

3 NT增厚的病理生理學機制

3.1 染色體異常 三體綜合征胎兒頸部皮膚細胞外透明基質增加，細胞外液被大量吸附于透明基質的間隔內(nèi)，表現(xiàn)為頸部的水腫。Nicolaides發(fā)現(xiàn)，正常胎兒和唐氏綜合征胎兒之間，胎兒頸項的液體聚集量有明顯的不同[4]。

3.2 心臟功能失調 有相當一部分頸項透明層增厚但染色體正常的胎兒都伴有心臟結構畸形，心源性頸項透明層增厚的機制可能是胎兒心臟畸形繼發(fā)心力衰竭，頸靜脈壓增高，頸部淋巴回流障礙，過多的淋巴液蓄積于頸后形成水腫[5]。Weiner Zeev[6]等人在2008年通過研究得出結論，胎兒NT異常增厚應立即行胎兒超聲心動篩查，此時能檢出嚴重的胎兒心臟異常。

3.3 淋巴管排泄失能 正常胚胎發(fā)育過程中，少量淋巴液積聚在頸部形成暫時性NT增厚，正常胎兒在14周后消退。如果頸部淋巴管與頸部靜脈竇相通延遲，就會出現(xiàn)明顯頸部淋巴回流障礙，使淋巴液過多積聚在頸部，如果持續(xù)到孕中期則發(fā)展成為淋巴水囊瘤[7][8]。

3.4 頭部及頸部靜脈充血 先天性膈疝、致死性骨骼畸形、胸腔極度狹小等都可致胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，令頭部及頸靜脈充血，當靜脈血返流至頸部頭部時，NT就會出現(xiàn)增厚現(xiàn)象。

3.5 細胞外間質成分轉變 某些骨骼發(fā)育不良個案，例如成骨不全癥中，細胞外間質成分轉變亦可能是導致NT增厚的額外機制[7][8]。

3.6 胎兒貧血、低蛋白血癥及遺傳綜合征胎兒貧血與高動力血流相關，當血紅蛋白水平下降超過7g/dL時，便會出現(xiàn)胎兒水腫。遺傳病α-型地中海貧血及先天性感染引致的胎兒貧血，均可能使胎兒NT增厚。Souka[9]2005年報道之后，NT增厚胎兒中，一些遺傳綜合征相繼報道。

4 NT增厚的臨床意義

4.1 NT增厚與染色體異常 在孕早期所有的染色體異常都與NT增厚相關，頸項透明層增厚越明顯，發(fā)生胎兒結構異常與染色體異常的概率越大。合并使用超聲測量胎兒NT及對母體游離β-hCG、妊娠性血漿蛋白-A進行篩查，在假陽性率為5%時，能檢出超過95%的21-三體綜合征胎兒，同時也可檢出90%以上的18-三體綜合征、13-三體綜合征及Turner綜合征。

4.2 心臟畸形 不論胎兒染色體正常與否，NT增厚與心臟畸形都密切相關[10]。有研究對67256例妊娠進行了檢查，嚴重心臟畸形流行率為0.24%，在假陽性率為 4.9%時，NT增厚胎兒心臟畸形的檢出率為37.5%，如法洛四聯(lián)癥等，這些畸形大部分出現(xiàn)NT增厚[11]。

4.3 膈疝 膈疝的胎兒中約40%會出現(xiàn)NT增厚，因膈疝引致肺發(fā)育不良而死亡的新生兒中，超過80%有NT增厚，而存活者中有NT增厚的只有20%[12]。這些數(shù)據(jù)說明有膈疝及NT 增厚的胎兒其腹腔內(nèi)臟胸內(nèi)疝氣早已在早孕期出現(xiàn)，令肺部長期受壓導致肺發(fā)育不良，而預后良好的膈疝個案中，其內(nèi)臟胸內(nèi)疝氣可能在中孕期或晚期才出現(xiàn)。

4.4 臍膨出 在11～13+6周時，臍膨出的發(fā)生率約為0.1%，其中染色體異常( 主要為18-三體) 占60%[13]。臍膨出合并染色體異常的胎兒中，約85%出現(xiàn)NT增厚。

4.5 巨大膀胱癥 約1500個妊娠者中便有一個胎兒在孕11～13+6周出現(xiàn)巨大膀胱癥，即膀胱縱向直徑≥7mm。其與NT增厚相關，可在約75%的染色體病變( 主要為13-三體綜合征) 及約30%的正常核型胎兒中觀察到。

4.6 遺傳綜合征 曾在NT增厚的病例中報道過軟骨發(fā)育不良，嬰兒型多囊腎，淋巴水腫，致死性侏儒，先天性腎上腺增殖，胎兒運動機能喪失變型序列，努南綜合征，史、李、歐（Smith-Lemli-Opitz）綜合征及脊髓性肌肉萎縮癥等多種遺傳綜合征。

5 NT的臨床應用

大量研究表明，NT在臨床可主要用來篩查染色體異常，并且是預測胎兒有先天性心臟結構畸形的較敏感的超聲指標，能早期有效地檢出胎兒異常 。

NT可以單獨篩查21-三體綜合征，如合并母齡、母體血清生化指標、胎兒鼻骨等篩查，能大大提高胎兒異常檢出率[14]。NT增厚可以結合測量胎兒靜脈導管頻譜a波反向篩查胎兒先天性心臟結構畸形。NT增厚結合胎兒其他畸形如全身皮下水腫，篩查Turner綜合征等。臨床上，當發(fā)現(xiàn)NT增厚的病例時應首先進行產(chǎn)前診斷，如采取絨毛膜取樣術、羊膜腔穿刺術、臍帶穿刺術等排除染色體異常。得知產(chǎn)前診斷結果異常后便可選擇盡早終止妊娠。

雖然超聲探測NT增厚在篩選高危胎兒方面的作用越來越明顯，但同時也存在著較高的假陽性率。在測量過程中，頸項透明層厚度的準確性與超聲儀器的分辨率，操作者的技術和經(jīng)驗，孕婦的腹壁厚度等因素有關，同時還會受到胎位，胎兒活動度，頸后羊水量等因素的影響，因此對測量的精確性要求很高，測量的平面必須是胎兒的標準矢狀切面。

綜上所述，胎兒頸項透明層增厚與胎兒異常有著密切的關系。由于NT檢查具有直觀性及非介入性等優(yōu)勢，孕婦容易接受，故它可成為一種獨立的手段來評價早孕期間的胎兒不良臨床結局，作為早期干預的依據(jù)。同時通過NT篩查，可使介入性檢查更有針對性。因此，超聲檢測NT在早孕期被臨床廣泛接受和運用。