骨髓申請單與骨髓診斷報告相關(guān)性

劉秋蓮，王嬌，羅敏智，張水生

(1、江西省人民醫(yī)院血液病研究室，江西 南昌330006；2、蘆溪縣人民醫(yī)院檢驗科，江西 蘆溪337200)

醫(yī)院臨床科室的各種輔診檢查申請單同病歷、處方一樣，都是重要的醫(yī)療文件。在實際臨床醫(yī)療工作中，各醫(yī)療單位對病歷、處方的書寫質(zhì)量都能非常重視，而往往忽視了輔診檢查申請單的書寫質(zhì)量。骨髓檢查申請單填寫的質(zhì)量也是醫(yī)療文書與醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,更是骨髓細(xì)胞分類與診斷的重要參考依據(jù)[1，2]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色，通過觀察骨髓細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，了解骨髓的造血功能，對造血系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷、療效和預(yù)后監(jiān)測具有重要的臨床價值[3]。

1 骨髓檢查申請單的填寫

1.1 骨髓檢查申請單一般項目 骨髓申請單一般項目填寫與其它化驗單相類似，由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、院別、科別、床號、住院號或門診號；醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章[4，5]。

1.2 骨髓檢查申請單的特別項目填寫 標(biāo)本來源、取材是否順利、送檢次數(shù)、上次送檢號，檢查目的及臨床診斷等。還應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要癥狀、體征及病史、相關(guān)檢查結(jié)果和治療用藥情況等。癥狀和體征包括：有無咯血、嘔血、便血、血尿、月經(jīng)過多情況，是否有骨痛、關(guān)節(jié)痛、盜汗、體重減輕、皮膚黏膜蒼白、瘀點、紫癜、瘀斑、血腫、球結(jié)膜出血、鼻衄、牙齦出血、鞏膜黃染、舌乳頭萎縮、牛肉舌、口腔潰瘍，胸骨是否有壓痛。有無發(fā)熱及熱型。肝臟、脾臟、淋巴結(jié)是否有腫大等現(xiàn)象。病史一定要詳細(xì)，病史包括：患者有無貧血，貧血程度、進展速度及持續(xù)時間，有無大出血史和進食特殊食品等。飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況?；颊哂袩o鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥、殺蟲劑、X線及其它放射性物質(zhì)接觸史。詳細(xì)寫明藥物應(yīng)用史，尤其是腫瘤化療史，氯霉素、保泰松、磺胺類、硫脲類、抗風(fēng)濕藥、阿司匹林、肝素、葉酸、VitB12、鐵劑、各類細(xì)胞刺激因子等。有無肝、腎疾患，結(jié)核病及其它慢性病、尤其是腫瘤病史，有無慢性失血、胃腸病和胃腸手術(shù)史。慢性貧血者應(yīng)追問有無夜間或黎明醬油色尿史及有無遺傳病家族史等。相關(guān)檢查有WBC(×109/L)，LYM(%)，MID(%)，GRAN(%)，RBC(×1012/L)，HGB(g/L),MCV(fl)，MCH(pg)，MCHC(g/L)，RDW(%)，PLT(×109/L)，MPV(fl) 網(wǎng)織紅細(xì)胞%，DBIL(μmol/L)，IBIL(μmol/L)，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 (mg/L)，血清鐵蛋白(μg/L)，血清鐵(μmol/L)，血清總鐵結(jié)合力 μmol/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (%)，葉酸(nmol/L)，VitB12(pmol/L)，Coombs直接試驗性,間接試驗性，Hb 電泳，免疫分型:染色體異常及融合基因。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、B超、X攝片及其它。

2 骨髓檢查報告單的填寫

2.1 骨髓檢查報告單一般項目填寫 報告單應(yīng)由檢查者按規(guī)定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號等。報告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；檢查項目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性(-)”和“陽性(+)”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。檢查者及審核者應(yīng)簽全名，進修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗的報告由帶教者簽名。報告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

2.2 骨髓檢查報告單的特別項目填寫 骨髓涂片取材、制備和染色情況，填寫骨髓報告中各階段百分比、骨髓有核細(xì)胞增生程度，粒紅比值等。文字描述：包括骨髓涂片、血涂片及細(xì)胞化學(xué)染色三個部分，要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。血涂片特征：白細(xì)胞分類計數(shù)以各種白細(xì)胞所占的比值或百分率表示。幼稚或異常白細(xì)胞，應(yīng)分類報告，并包括在白細(xì)胞分類比值或百分率中。血涂片中如見到有核紅細(xì)胞，也應(yīng)逐個計數(shù)，但不列入白細(xì)胞總數(shù)之內(nèi)，而是報告分類計數(shù)100個白細(xì)胞的同時見到的有核紅細(xì)胞數(shù)。如發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、黑熱氏小體等應(yīng)報告，紅細(xì)胞、血小板如有異常改變也應(yīng)報告[6]。骨髓涂片特征：主要包括粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)的增生程度、各階段細(xì)胞比例及細(xì)胞形態(tài)。細(xì)胞化學(xué)染色特征：對每個細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果進行描述，每項染色結(jié)果的報告一般包括陽性率、陽性指數(shù)或陽性細(xì)胞分面情況。填寫診斷意見或建議：根據(jù)骨髓象、血象和細(xì)胞化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床資料提出臨床診斷意見或供臨床參考的意見，必要時提出進一步做檢查及建議，骨髓檢查診斷意見；肯定性診斷、提示性診斷、符合性診斷、可疑性診斷、排隊性診斷、形態(tài)學(xué)描寫。對于診斷已明確的疾病，要與以前骨髓涂片進行比較，得出疾病完全緩解、部分緩解、未緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見[7]。

3 討論

骨髓是人體最大的造血器官，其細(xì)胞學(xué)檢查對造血系統(tǒng)及其相關(guān)疾病的診斷和鑒別有重要價值。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的診斷意見是骨髓象、血象和臨床資料綜合分析的結(jié)果，全面準(zhǔn)確反映臨床資料的申請單有助于診斷，而臨床資料不全易造成漏診或不能診斷。因此，填寫好骨髓細(xì)胞學(xué)檢查申請單(尤其外地會診者)具有重要意義。

日常工作中，筆者經(jīng)常遇到因骨髓申請單填寫不規(guī)范或不詳細(xì)，造成骨髓診斷困難或誤診現(xiàn)象。例如：血象三系減少，骨髓細(xì)胞分類過程中可見成熟障礙現(xiàn)象?；颊哂衅⑴K腫大癥狀，因臨床醫(yī)生書寫大意或漏寫，就不能診斷脾功能亢進，只能發(fā)描述性報告。白血病治療后須復(fù)查骨髓觀察療效，這種復(fù)查的骨髓診斷報告與治療史有密切的關(guān)系，例如：急性白血病患者化療后前一療程沒有緩解，下一療程原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞的比例>5%且<20%，骨髓報告為部分緩解，如前一療程已完全緩解，下一療程原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞比例>5%且<20%，稱為復(fù)發(fā)。白細(xì)胞減少患者使用粒細(xì)胞剌激因子后骨髓象出現(xiàn)類白血病反應(yīng)改變。淋巴瘤骨髓侵潤診斷：原則上是病理診斷在先，骨髓診斷在后，因此申請單除了相關(guān)病史和癥狀外，還應(yīng)該注明病理活檢情況。

總之，骨髓申請單應(yīng)簡明、扼要、準(zhǔn)確、全面地反映與血液病有關(guān)的臨床資料，不僅有利于血液病的診斷和鑒別診斷，還可作為監(jiān)測療效和預(yù)后的依據(jù)，并為科研提供重要而完整的原始材料。

[1]袁曄.2000份特殊檢查申請單書寫質(zhì)量分析[J].中國病案,2003,4(2):16-17.

[2]向勁松,張道全,潘琳,等.淺析醫(yī)院檢查申請單存在的問題與對策[J].成都軍區(qū)醫(yī)院學(xué)報,2003,5(6):59-60.

[3]侯振江,楊曉斌,高麗君,等.血液學(xué)檢驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:49.

[4]汪仙德,程金蓮.檢驗申請單缺項對檢驗結(jié)果評判的影響及對策[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2012,30(3):259-260.

[5]徐友妹,楊柳,許雯.規(guī)范化檢驗申請單在分析前質(zhì)量控制中的作用[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2010,28(5):476-477.

[6]羅春麗,龔道元,張家忠,等.臨床檢驗基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:22.

[7]許文榮,王建中.臨床血液學(xué)檢驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:58.