下脛腓韌帶聯(lián)合分離的治療進(jìn)展

李乾，尹蕓生

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

踝關(guān)節(jié)骨折在日常生活中非常常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有踝關(guān)節(jié)骨折和需要手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折的病例中，伴有下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的比例分別占10%和20%[1]。臨床中由于對(duì)踝關(guān)節(jié)下脛腓韌帶聯(lián)合損傷認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致診療方面存在很多誤區(qū)。下脛腓韌帶損傷常導(dǎo)致距骨外移和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尸體研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)距骨向側(cè)方移動(dòng)1 mm時(shí)，脛距關(guān)節(jié)連接區(qū)域減少42%[2]。下脛腓韌帶聯(lián)合損傷會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、踝關(guān)節(jié)疼痛，而治療不當(dāng)或漏診常會(huì)導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，給患者帶來身體與精神的痛苦與負(fù)擔(dān)。除規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)、詳細(xì)體格及影像學(xué)檢查外，更重要的是通過治療緩解患者病痛。骨科醫(yī)師對(duì)下脛腓韌帶損傷的治療既有賴于其對(duì)骨損傷范圍的認(rèn)識(shí)，還有賴于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟識(shí)和損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)。本文著重闡述當(dāng)前下脛腓韌帶聯(lián)合的治療進(jìn)展。

1 下脛腓韌帶聯(lián)合解剖學(xué)基礎(chǔ)

下脛腓韌帶聯(lián)合是一個(gè)纖維性關(guān)節(jié)，是相鄰的遠(yuǎn)端脛骨與遠(yuǎn)端腓骨由骨間膜與韌帶所構(gòu)成的韌帶聯(lián)合體。下脛腓韌帶聯(lián)合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓骨間韌帶及下脛腓橫韌帶構(gòu)成。下脛腓橫韌帶有時(shí)候被認(rèn)為是第四條韌帶，但是一些文獻(xiàn)認(rèn)為它是下脛腓后韌帶的連續(xù)[3]。此外，有文獻(xiàn)認(rèn)為在下脛腓橫韌帶下還存在一條獨(dú)立的韌帶，稱為踝間韌帶[4]。荷蘭鹿特丹Erasmus大學(xué)醫(yī)學(xué)中心尸體標(biāo)本解剖得出結(jié)論，下脛腓韌帶聯(lián)合包括：四條韌帶，韌帶聯(lián)合間隙，脛腓骨骨性連接，脛腓骨間滑囊皺襞[5]。下脛腓韌帶聯(lián)合體可以被認(rèn)為由兩個(gè)三角形所連接而成，凹陷三角形由脛骨前結(jié)節(jié)、脛骨后結(jié)節(jié)和二者之間的凹陷的脛側(cè)切跡，凸起三角形由腓骨內(nèi)側(cè)面、腓骨前結(jié)節(jié)和可以忽略不計(jì)的腓骨后結(jié)節(jié)構(gòu)成。兩個(gè)三角形基本位于同一平面，凸起的腓骨遠(yuǎn)端切跡與凹陷的脛骨遠(yuǎn)端切跡互補(bǔ)，兩三角形之間由四條下脛腓所連接[6]。

2 下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的機(jī)制

下脛腓韌帶損傷常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，伴或者不伴踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷。踝關(guān)節(jié)骨折分型有Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型；Danis-Weber B型骨折中約有50%伴下脛腓韌帶損傷，而幾乎所有Danis-Weber C型骨折均伴有下脛腓韌帶損傷[7]。Lauge-Hansen分型強(qiáng)調(diào)，在損傷瞬間足的位置和在此位置上變形力的方向會(huì)影響損傷的類型，而足的位置有旋前、旋后，變形力的方向有內(nèi)收、外展和外旋。該分型有旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型。其中旋后內(nèi)收型損傷平面在下脛腓韌帶聯(lián)合以遠(yuǎn)水平，不伴有下脛腓韌帶聯(lián)合損傷，故下脛腓韌帶聯(lián)合分離集中在另外3型[8]。

3 下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的治療

下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的治療涉及許多因素，如下脛腓韌帶聯(lián)合斷裂的程度、伴隨外踝或內(nèi)踝骨折、腓骨骨折的分型及影像學(xué)對(duì)診斷的支持[9]。當(dāng)深入了解了這些影響因素后，才可以作出最優(yōu)的診療。一般情況下可將下脛腓韌帶損傷的治療分為保守治療與非保守治療，但無論選擇何種治療，恢復(fù)下脛腓韌帶聯(lián)合的解剖關(guān)系非常必要。

大部分孤立的下脛腓損傷選擇保守治療，雖然這樣可能延長恢復(fù)時(shí)間[10，11]。早期認(rèn)為所有下脛腓韌帶聯(lián)合都必須考慮行內(nèi)固定，當(dāng)涉及踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，Richter等[12]強(qiáng)調(diào)了三角韌帶和下脛腓韌帶后部的完整性。他們認(rèn)為低位Weber C型骨折，如果腓骨骨折線在脛距關(guān)節(jié)面以上3～5 cm以內(nèi)，同時(shí)三角韌帶完整，下脛腓螺釘固定是沒有必要的[13-16]。有學(xué)者[17]認(rèn)為，一個(gè)穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可以分為三部分復(fù)合體，而這個(gè)復(fù)合體由內(nèi)踝、外踝、下脛腓韌帶聯(lián)合共同組成，如果這3個(gè)中的2個(gè)是完整的或修復(fù)完整的，則踝穴就是穩(wěn)定的。其中對(duì)內(nèi)踝損傷伴有下脛腓損傷者，如果三角韌帶深層未損傷，可僅需修復(fù)內(nèi)踝而不用去修復(fù)下脛腓韌帶。Weber A和Weber B型踝關(guān)節(jié)骨折移位常常是不需要下脛腓螺釘?shù)?，因?yàn)檫@三個(gè)整體結(jié)構(gòu)是穩(wěn)定的。而對(duì)于C型骨折來說，需要通過完整的影像學(xué)資料，甚至是術(shù)中穩(wěn)定內(nèi)踝或外踝后再進(jìn)行相應(yīng)的檢查，決定是否穩(wěn)定下脛腓。Bloemer等[17]認(rèn)為，對(duì)于踝穴完整的下脛腓韌帶損傷，通常給予膝下石膏治療，乃至可以在石膏固定后負(fù)重?cái)?shù)周康復(fù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，有約15%的螺釘治療下脛腓損傷是沒有必要的[18，19]。

關(guān)于下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的最佳治療方案也在不斷進(jìn)步，目前下脛腓韌帶聯(lián)合損傷內(nèi)固定的公認(rèn)指證有以下兩種：a)韌帶聯(lián)合損傷伴有不計(jì)劃做內(nèi)固定的腓骨近側(cè)骨折和不能進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)損傷；b)超過踝穴頂近側(cè)5 cm的韌帶聯(lián)合損傷。距踝關(guān)節(jié)3～5 cm的外踝骨折，且內(nèi)側(cè)損傷(三角韌帶)不能修復(fù)者[20]。

在大部分Weber C型骨折或Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型骨折所帶來的下脛腓分離，需要手術(shù)來治療。而在手術(shù)過程中，需要判定下脛腓的穩(wěn)定性，一般方法是選用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉，如果向外側(cè)移位超過3～4 mm，則需固定下脛腓韌帶聯(lián)合。術(shù)中X線片顯示腓骨內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間的清晰間隙應(yīng)小于5 mm。

穩(wěn)定下脛腓韌帶的方法，下脛腓金屬螺釘目前被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，除此之外，還有生物可吸收螺釘、鉚釘固定系統(tǒng)、下脛腓鉤、U型釘、縫線直接修復(fù)、張力帶系統(tǒng)、微孔鋼板、縫合鈕固定系統(tǒng)[21]、腓骨長肌腱的肌腱固定術(shù)修復(fù)下脛腓[22]。

常用的方法是螺釘或斜穿鋼針經(jīng)外踝進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端，這些鋼針或螺釘不僅能維持下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，還能穩(wěn)定和固定踝穴的外側(cè)支持結(jié)構(gòu)。AO組織主張下脛腓螺釘?shù)墓潭ㄎ恢脩?yīng)在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm，平行于關(guān)節(jié)面，并向前內(nèi)以冠狀面為底呈20°～30°打入，以垂直于下脛腓關(guān)節(jié)，而低于此平面的固定則容易導(dǎo)致脛腓骨的骨性連接加大，即腓骨復(fù)位過度。同時(shí)主張應(yīng)用全螺紋螺釘以中立位固定韌帶聯(lián)合。但有學(xué)者認(rèn)為，拉力螺釘固定更可靠，選用拉力螺釘固定，可避免腓骨過度復(fù)位造成的踝關(guān)節(jié)背屈受限。但Tornetta的尸體研究中發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)跖屈位時(shí)用拉力螺釘固定下脛腓韌帶聯(lián)合，并不影響背屈踝關(guān)節(jié)。

對(duì)于螺釘?shù)男吞?hào)、尺寸、長度目前尚沒有統(tǒng)一定論。外科大夫選用的修復(fù)螺釘直徑有3.5 mm與4.5 mm之分，而下脛腓螺釘?shù)拈L度有穿透3層皮質(zhì)和穿透4層皮質(zhì)之分。Beumer等[23]設(shè)計(jì)的尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，3層皮質(zhì)或4層皮質(zhì)的固定在功能評(píng)分、疼痛、背屈方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而該實(shí)驗(yàn)的另外一個(gè)結(jié)論是正常軸向負(fù)重時(shí)，3.5 mm螺釘固定的下脛腓韌帶是不牢靠的。Hoiness等[24]也得出了近似的結(jié)論。荷蘭鹿特丹Erasmus大學(xué)醫(yī)學(xué)中心在對(duì)荷蘭共計(jì)207位矯形外科大夫和創(chuàng)傷外科大夫進(jìn)行了關(guān)于下脛腓韌帶聯(lián)合分離的問卷調(diào)查，該調(diào)查得出：3.5 mm與4.5 mm螺釘在固定后都表現(xiàn)出充分的穩(wěn)定性，在生物力學(xué)方面無明顯差異，3.5 mm螺釘?shù)氖褂寐蕿?6%，4.5 mm螺釘頭部較大，在門診手術(shù)室經(jīng)皮取出較3.5 mm螺釘方便。從生物力學(xué)的角度來說，4層皮質(zhì)固定使得被修復(fù)的下脛腓更加僵硬，限制了踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位的活動(dòng)，增加了螺釘斷裂的可能性[25]。Moore等[26]對(duì)127名使用3.5 mm螺釘修復(fù)下脛腓分離的患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果表明3層皮質(zhì)和4層皮質(zhì)螺釘固定，在修復(fù)失敗、斷釘、取出時(shí)間方面無明顯差異，但在發(fā)生斷釘時(shí)，4層皮質(zhì)螺釘更容易取出。生物可吸收螺釘在創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，其突出的優(yōu)勢(shì)是螺釘在一定的期限后會(huì)自動(dòng)吸收，避免再次行內(nèi)固定取出。術(shù)中螺釘固定時(shí)，AO組織主張足處于中立位時(shí)固定，有文獻(xiàn)報(bào)道[27]固定時(shí)應(yīng)保持足的背屈位，以防止術(shù)后背屈時(shí)限制腓骨正常的外旋。Laura等[28]的尸體標(biāo)本研究結(jié)論：內(nèi)固定時(shí)相對(duì)于整個(gè)踝關(guān)節(jié)而言，踝穴的增寬在中立位時(shí)及最大幅度背屈時(shí)可以忽略不計(jì)，這個(gè)結(jié)論的得出否定了下脛腓螺釘固定時(shí)需要將足處于背屈位的假設(shè)。

John等[29]的尸體研究發(fā)現(xiàn)，單純縫合固定下脛腓韌帶是不牢靠的，基于AO組織的固定技術(shù)，2枚螺釘所提供的穩(wěn)定性優(yōu)于1枚螺釘。韌帶聯(lián)合螺釘置入后，是否可以軸向負(fù)重？有文獻(xiàn)報(bào)道稱帶釘負(fù)重的少數(shù)病例發(fā)生了斷釘。Hansen[30]的尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，4.5 mm螺釘完全軸向負(fù)重后下脛腓仍然比較穩(wěn)定，但該實(shí)驗(yàn)未行3.5 mm螺釘?shù)臋z驗(yàn)。而Stein等[31]的尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究建議：術(shù)后部分軸向負(fù)重，促進(jìn)瘢痕組織的吸收和防止踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

對(duì)于螺釘何時(shí)取出仍有爭議，既有主張?jiān)试S負(fù)重前(術(shù)后6～8周)常規(guī)取釘者，也有直到骨折完全愈合時(shí)再取釘。6～8周取釘，減少患者出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)異常、斷釘?shù)陌Y狀。但過早取釘可引起下脛腓韌帶的再次分離，Robert對(duì)一組25 例有踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在負(fù)重前取釘有8%出現(xiàn)了韌帶聯(lián)合的再分離，建議保留螺釘至少12周[20]。有薈萃分析表明，保留螺釘和螺釘取出在功能上沒有差異，一些患者在螺釘斷裂或者螺釘松動(dòng)后，在功能運(yùn)動(dòng)上與螺釘取出的患者沒有差異。但6～8周的常規(guī)取釘，帶來的并發(fā)癥，如再分離和傷口感染概率增加。故在允許的情況下，盡量在骨折完全愈合、韌帶完全修復(fù)后再取釘為宜[32]。

對(duì)于其他穩(wěn)定下脛腓韌帶的方法中，單純縫合固定下脛腓韌帶是不牢靠的[29]。近期廣泛應(yīng)用的縫合鈕固定系統(tǒng)穩(wěn)定下脛腓損傷，踝-后足評(píng)分量表(American orthopaedic foot and ankle society score，AOFAS)評(píng)分功能預(yù)后方面與下脛腓螺釘無明顯差異，在早期活動(dòng)和不需要再次行下脛腓螺釘取出方面有優(yōu)勢(shì)，但長期的成本效益問題未進(jìn)行研究[21]。

關(guān)于下脛腓韌帶損傷的修復(fù)，其治療方案及技術(shù)不斷取得新進(jìn)展。最終目的是穩(wěn)定下脛腓韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)，減少由此導(dǎo)致的疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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