健康教育延緩糖尿病腎病發(fā)展的臨床研究

齊素艷 李潔 胡江敏 焦亞莉 劉俊霞 王美

糖尿病腎病能夠使患者壽命縮短，病死率增高，嚴(yán)重威脅人體健康［1］。國際知名糖尿病教育專家，瑞士Assal教授通過調(diào)查指出糖尿病及其并發(fā)癥的高質(zhì)量的治療取決于對糖尿病患者的教育。2008年3月至2013年5月我們將健康教育運(yùn)用到糖尿病腎病的治療中，觀察健康教育對糖尿病腎病發(fā)展的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科糖尿病腎病腎功能代償期患者125例，生化檢查:內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):50～80 ml/min，尿微量白蛋白排泄率(UAER):20～200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量30 ～300 mg。隨機(jī)分為2組:試驗組64例，男34例，女30例;年齡25～68歲，吸煙者31例;對照組61例，男30例，女31例;年齡22～70歲，吸煙者30例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法:對照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，試驗組給予常規(guī)治療護(hù)理和健康教育。健康教育的內(nèi)容:①讓患者了解糖尿病的特點(diǎn)，影響健康和壽命的是糖尿病各種并發(fā)癥，控制好糖尿病就能防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。②影響糖尿病腎病發(fā)展的相關(guān)因素。③根據(jù)病情給予優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食。④飲食治療原則是在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)，達(dá)到營養(yǎng)平衡的飲食。告知糖尿病飲食計算步驟，常食用的幾類食品及定時定量用餐對糖尿病的益處。⑤體育鍛煉對糖尿病治療的重要性。⑥藥物治療的重要性，藥物的作用，用藥的注意事項、不良反應(yīng)及防范措施。⑦了解吸煙對糖尿病患者的危害。⑧了解精神緊張對糖尿病的影響及控制精神緊張的有效方法。⑨指導(dǎo)患者及家屬正確檢測血糖、注射胰島素的方法。⑩良好的環(huán)境和氛圍對糖尿病患者治療的積極意義。

1.2.2 觀察與測量:觀察遵囑用藥人數(shù)、定時定量用餐人數(shù)、戒煙人數(shù)、測量空腹血糖和餐后2 h血糖。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿微量白蛋白定量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組遵醫(yī)囑行為及測量血糖情況比較 2組患者遵囑用藥人數(shù)、定時定量用餐人數(shù)、戒煙人數(shù)、血糖變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或 ＜0.01)。見表1。

表1 2組遵囑行為及測量血糖情況比較 例(%)

2.2 2組腎功能發(fā)展為失代償期生化檢測情況比較

2 組 Ccr＜50 ml/min，UAER ＞200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量＞0.5 g發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 見表2。

表2 2組腎功能發(fā)展為失代償期生化檢測情況比較例(%)

3 討論

美國糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床試驗(DCCT)證明，良好的糖尿病控制可以減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，同時DCCT也證明，搞好糖尿病教育，取得患者主動合作是達(dá)到良好控制的前提。一些臨床觀察也證明，搞好糖尿病教育是提高和鞏固療效的關(guān)鍵。

糖尿病腎病是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，影響糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的因素很多。

高血糖是造成糖尿病腎病等靶器官血管性并發(fā)癥的根本原因，糖調(diào)節(jié)異?？山档突颊咄庵苎軆?nèi)皮祖細(xì)胞水平，加快動脈粥樣硬化的進(jìn)展［2］，嚴(yán)格控制血糖可延緩腎損害的進(jìn)展。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，若像正常人一樣進(jìn)食，飯后血糖就會升高，不僅加重胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，而且長期持續(xù)高血糖促使糖尿病多種并發(fā)癥的的發(fā)生和發(fā)展。通過健康教育，糖尿病患者在規(guī)定熱量范圍內(nèi)做到主食粗細(xì)搭配，副食葷素搭配，不挑食，不偏食。適當(dāng)飲食控制，定時定量進(jìn)餐，使胰島β細(xì)胞規(guī)律分泌胰島素，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，有利益血糖的控制。通過體育鍛煉，使體重下降，胰島素受體數(shù)上升，對胰島素的敏感性提高，可以降低胰島素的用量，同時，運(yùn)動可以促進(jìn)葡萄糖透入肌肉細(xì)胞，促使肌肉和細(xì)胞對糖的利用，從而降低血糖。吸煙是糖尿病腎病獨(dú)立危險因素，煙中的主要成分為煙堿，煙堿可刺激腎上腺素的分泌，使血糖升高。吸煙者與不吸煙者比較，動脈粥樣硬化都增高2～6倍，并且與每日的吸煙量成正比［3］，因此戒煙可延緩糖尿病腎病的腎損害。精神緊張時由于腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，使血糖升高。通過健康教育，使患者掌握了控制精神緊張的方法，同時給以良好的環(huán)境和氛圍，使情緒穩(wěn)定，血糖正常，延緩糖尿病腎病的發(fā)展。

蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素。(1)蛋白尿的系膜毒性:在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。(2)蛋白尿?qū)」艿亩拘宰饔?發(fā)生蛋白尿時，進(jìn)入腎小管上皮內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管漿，隨后的損傷可刺激炎癥和疤痕形成。(3)蛋白尿引起的小管學(xué)變化:越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管功能，改變其生長特性及其因子和基質(zhì)蛋白表型表達(dá)，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導(dǎo)纖維化過程。(4)蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重:蛋白尿重吸收，消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管缺氧，以致引起小管細(xì)胞損傷。目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用放射免疫法檢測尿中白蛋白排出量，有利于發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。一般認(rèn)為:6個月內(nèi)連續(xù)尿檢有3次尿白蛋白排出量在20～200 μg/min(30～300 μg/24 h)，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，即診斷為早期糖尿病腎病。此類患者無臨床蛋白尿及其他臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為腎體積增大，伴有腎小球濾過率增加。近年研究，通過健康教育，患者積極配合治療，使血糖較長時間控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄減少，腎體積及腎小球濾過率恢復(fù)正常。臨床蛋白尿一旦發(fā)生，如不加以控制，腎臟功能呈直線式持續(xù)下降至晚期腎衰。通過健康教育，患者在糖尿病腎病早期就堅持優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6～0.8 g/kg，積極配合飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療，嚴(yán)格控制血糖，有效控制腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿，進(jìn)一步延緩腎損害的進(jìn)展。

美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。腎小球濾過率有其變化相對慢的特點(diǎn)，用于疾病的療效判定不夠敏感，而尿微量白蛋白是反映腎小球受損的敏感指標(biāo)，也是影響腎病患者腎生存率的獨(dú)立因素，尿蛋白水平越高，腎臟預(yù)后越差［4］。因此，慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)以腎小球濾過率為主，同時把尿微量白蛋白結(jié)合起來考慮更具合理性。通過健康教育，促進(jìn)糖尿病患者認(rèn)知、行為發(fā)生改變，增強(qiáng)患者治療依從性，很好的控制血糖、尿蛋白，從而提高了血肌酐清除率，降低了尿微量白蛋白排泄率及24 h尿微量白蛋白定量，延緩了糖尿病腎病發(fā)展(P＜0.01)，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 陳春田.糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理.中國實用醫(yī)藥，2011，2:103-106.

2 段文若主編.糖尿病的診斷與個體化治療.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版，2010.138.

3 余振球，牟建軍，朱鼎良，等主編.社區(qū)高血壓防治.第1版.北京:科技出版社，2010.227.

4 Zeuw D，Remuzzi G，Parving HH.Proteinuria，atargetforrenoprotection in patients with type2 diabetic nephropathy:lessons from RENAAL.Kidne yInt，2004，65:2309-2320.