口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的價(jià)值研究

張亞宏 齊曉燕

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，呼吸機(jī)的支持治療越來越多的應(yīng)用于危重癥患者，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unite，ICU)普遍應(yīng)用，但同時(shí)與呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥也相應(yīng)而來，其中最為常見的是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumomia，VAP)，它是最常見的醫(yī)院獲得性肺炎，以高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費(fèi)用為主要特征［1］，是機(jī)械通氣患者常見的死亡原因，故預(yù)防和控制其發(fā)生成為治療中的關(guān)鍵。研究表明，VAP的發(fā)生率與口咽部革蘭氏陰性菌的下移和定植有關(guān)［2］。正確的口腔護(hù)理及口腔護(hù)理液的應(yīng)用，能夠在一定程度上減少VAP的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2013年12月我院ICU住院并都接受機(jī)械通氣治療的患者62例，其中男33例，女29例;年齡23～81歲，平均年齡(57±5)歲;機(jī)械通氣時(shí)間5 ～62 d，平均(24.5 ±2.4)d。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組31例。試驗(yàn)組男16例，女15例;年齡23～81歲，平均年齡(43±10)歲。對(duì)照組男17例，女14例;年齡24～77歲，平均年齡(44±11)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［3］中的VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下:(1)應(yīng)用機(jī)械通氣48 h以后發(fā)病;(2)機(jī)械通氣后的胸片與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)新的肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)雙肺實(shí)變體征和(或)出現(xiàn)濕性啰音，并具有下列條件之一者:WBC＞10.0×109/L或 ＜4.0×109/L，伴或不伴核左移;體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物;起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 方法 2組患者均采用臨床常用的普通型氣管插管，從建立人工氣道機(jī)械通氣開始后，進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理前，行氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并將患者床頭抬高30°，加強(qiáng)對(duì)牙齒、牙齦、兩頰黏膜、上顎、舌及咽部的清潔。對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。試驗(yàn)組由兩名護(hù)士共同操作，用0.9%氯化鈉溶液50 ml從一側(cè)口角向口腔內(nèi)緩慢沖洗，同時(shí)在患者對(duì)側(cè)口角用同步負(fù)壓吸引，將沖洗液吸出，共進(jìn)行2個(gè)循環(huán)，然后用洗必泰口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。2組均于機(jī)械通氣后第3天開始每日于口腔護(hù)理前、后30 min取咽拭子行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組口腔護(hù)理前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 對(duì)照組口腔護(hù)理前菌株總數(shù)為79株，口腔護(hù)理后為47株，病原菌陽性下降率為40.51%(32/79)。試驗(yàn)組口腔護(hù)理前為47株，口腔護(hù)理后為22株，病原菌陽性下降率為53.19%(25/47)，2組陽性下降率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組口腔護(hù)理后患者陽性率與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組口腔護(hù)理后患者陽性率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組口腔護(hù)理前后菌群分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組口腔護(hù)理前后的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 n=31

2.2 2組預(yù)后指標(biāo)比較 試驗(yàn)組VAP發(fā)生率、插管時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組預(yù)后指標(biāo)比較 n=31

3 討論

VAP是ICU最主要的醫(yī)院獲得性肺炎，亦是常見的死亡原因。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，國外機(jī)械通氣患者中VAP 發(fā)生率 10% ～30%，死亡率 20% ～71%［4－9］，何權(quán)瀛［10］研究表明國內(nèi)VAP的發(fā)生率及死亡率與國外接近。VAP的發(fā)生機(jī)制由于宿主的防御功能與微生物的定植和侵入兩者間的平衡遭受破壞，危重患者機(jī)體抵抗力下降，口腔及呼吸道正常的生理屏障受到破壞，氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)一步使患者的口腔及呼吸道黏膜得抵抗力下降，咳嗽及纖毛運(yùn)動(dòng)亦受到損害，炎性反應(yīng)加重，另一方面病原體的數(shù)量、毒力、侵襲性與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，若減少病原體的數(shù)量，在一定程度上可預(yù)防VAP的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)引起VAP的主要外界因素［11］:(1)口咽部細(xì)菌的改變及下行移位;(2)口腔pH值及唾液免疫功能的下降;(3)氣管導(dǎo)管氣囊上方的積液下移;(4)各種原因引起的胃內(nèi)細(xì)菌返流上行移位;(5)吸痰、濕化等侵入性操作及檢查;(6)各種藥物的應(yīng)用，如抗生素及抑酸藥物等。在以上諸多原因中，口腔細(xì)菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因及發(fā)病機(jī)制之一［12］。故我們通過進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，并改良傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，以減少口腔細(xì)菌的下降，減少病原體的數(shù)量，以降低VAP的發(fā)生率。

本實(shí)驗(yàn)通過應(yīng)用與傳統(tǒng)不同的口腔沖洗的護(hù)理方法及含有抑菌效果的洗必泰口腔護(hù)理液對(duì)危重癥患者進(jìn)行口腔護(hù)理。在實(shí)驗(yàn)中分別對(duì)試驗(yàn)組及對(duì)照組口腔護(hù)理前后的菌群株數(shù)進(jìn)行比較，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液及洗必泰口腔護(hù)理前后均能有效的減少病原體的數(shù)量。洗必泰口腔護(hù)理后的菌株數(shù)較0.9%氯化鈉溶液明顯減少，2組比較試驗(yàn)組能有效減少VAP的發(fā)生、插管及住院時(shí)間，與鄭海燕等［13］的研究相符，且周薇等［14，15］研究同樣表明洗必泰是理想的口腔護(hù)理液。此種改良方法與傳統(tǒng)方法比較同樣具有臨床操作的普遍性，簡單易行易于推廣和接受，卻比傳統(tǒng)的方法有更好的口腔護(hù)理效果和降低VAP的發(fā)生，目前口腔沖洗方法與擦拭法比較不足之處只是需要護(hù)理時(shí)間延長，而且需要同時(shí)2個(gè)人操作，占用更多的人力，對(duì)護(hù)理資源的應(yīng)用有更高的要求。

綜上所述，口腔護(hù)理的作用在危重癥患者身上表現(xiàn)的更為明顯，口腔護(hù)理的方法、規(guī)范性、護(hù)理液的選擇有很大的不同，護(hù)士本身的認(rèn)知程度亦有參與程度在內(nèi)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合、個(gè)體化的進(jìn)行口腔護(hù)理很有必要，其能夠在一定程度上降低VAP的發(fā)生，目前口腔護(hù)理技術(shù)尚需不斷更新和完善，在本實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上有無更有效的護(hù)理方法及有效的口腔護(hù)理液的產(chǎn)生應(yīng)用于臨床，縮短危重患者的住院時(shí)間及死亡率，還需有待進(jìn)一步研究。

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