導(dǎo)管封閉技術(shù)治療橈、肱動(dòng)脈穿孔效果觀察

馬躍龍 胡利明 牛亞飛 馮秀梅 賈朝麗 楊士偉

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑(TRA)介入治療目前是冠心病介入治療的首選入路，已達(dá)99%以上，可以完成各種復(fù)雜、高難度病變，TRA介入治療有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。導(dǎo)絲和(或)導(dǎo)管引起橈動(dòng)脈區(qū)域與肱動(dòng)脈穿孔導(dǎo)致前臂血腫是TRA常見并發(fā)癥［1］。目前多數(shù)術(shù)者對橈、肱動(dòng)脈穿孔采取的常規(guī)方法為出血部位加壓包扎。近五年河北省安國市醫(yī)院TRA介入病歷共發(fā)生橈、肱動(dòng)脈穿孔23例，其中11例應(yīng)用導(dǎo)管封閉技術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年4月TRA介入治療冠心病發(fā)生橈、肱動(dòng)脈穿孔23例，其中2009年1月至2012年1月經(jīng)常規(guī)方法治療12例，設(shè)為對照組，男8例，女4例;平均年齡(62±9)歲。2012年1月至2014年4月應(yīng)用導(dǎo)管封閉手術(shù)治療11例，設(shè)為觀察組，男7例，女4例;平均年齡(59±8)歲。2組患者性別比及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法:發(fā)現(xiàn)穿孔、前臂腫脹后出血部位彈力繃帶加壓包扎，分別在1 h、2 h、3 h放松1次，之后觀察肢體血運(yùn)情況決定松解次數(shù)。

1.2.2 導(dǎo)管封閉技術(shù)手術(shù)方法:行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)動(dòng)脈穿孔封閉方法:在 X線透視下，用 0.014英寸Runthrough N S導(dǎo)絲通過血管破口，隨后在R N S導(dǎo)絲的指引下緩慢推送5F多功能導(dǎo)管順利通過，然后撤出R N S導(dǎo)絲，換導(dǎo)引導(dǎo)絲繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢出血部位加壓包扎。行PTCA時(shí)動(dòng)脈穿孔封閉方法:在X線透視下，用0.014英寸Runthrough N S導(dǎo)絲通過血管破裂口，確認(rèn)導(dǎo)絲在正常的血管路徑內(nèi)，用PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(2.5 mm×16 mm)沿導(dǎo)絲送入指引導(dǎo)管內(nèi)，使球囊頭端越過指引導(dǎo)管口約5～8 mm，球囊、導(dǎo)管同時(shí)在X線透視下緩慢推送越過破裂口處，然后撤出球囊及RNS導(dǎo)絲，換導(dǎo)引導(dǎo)絲繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢出血部位加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組前臂血腫腫脹程度及更換手術(shù)入路情況。橈、肱動(dòng)脈穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)前臂疼痛腫脹，觸診張力高，造影有造影劑外滲。前臂腫脹程度標(biāo)準(zhǔn):以測量患者前臂最腫脹處及健側(cè)相同部位周長，二者的差值與健側(cè)前臂周長的百分比計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組前臂腫脹程度比較 經(jīng)導(dǎo)管封閉組(觀察組)前臂腫脹程度明顯輕于對照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組前臂腫脹程度比較±s

表1 2組前臂腫脹程度比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別1 h 2 h 3 h觀察組(n=11) 17.2 ±2.5* 15.8 ±1.7* 14.3 ±2.2*對照組(n=12)22.6 ±3.1 23.1 ±2.8 23.9 ±1.6

2.2 患者更換手術(shù)入路情況 對照組全部更換手術(shù)入路，觀察組未成功1例，需更換手術(shù)入路。

3 討論

橈、肱動(dòng)脈穿孔直接導(dǎo)致前臂血腫，嚴(yán)重者可以發(fā)生前臂骨筋膜室綜合征，造成橈、肱動(dòng)脈穿孔的原因主要有:血管解剖入路走行異常，復(fù)雜的橈動(dòng)脈環(huán)、血管比較扭曲、成角，橈動(dòng)脈痙攣，上肢動(dòng)脈彌漫性鈣化、狹窄、器械與血管直徑不匹配，導(dǎo)絲遇到阻力后，術(shù)者反復(fù)嘗試操作不當(dāng)，強(qiáng)行推送等情況。

初學(xué)者或遇復(fù)雜血管路徑情況下，導(dǎo)管、導(dǎo)絲在推送過程中易損傷動(dòng)脈管壁，特別是指引導(dǎo)管的導(dǎo)管口對血管壁產(chǎn)生“鏟雪”現(xiàn)象，造成血管內(nèi)膜撕脫，血管破裂穿孔，穿孔后可形成嚴(yán)重的前臂血腫，如不能得到有效及時(shí)處理，可能會發(fā)展形成骨筋膜室綜合征，危及患者生命，因此預(yù)防橈(或)肱動(dòng)脈穿孔尤其重要。要求術(shù)者在操作中遵循導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管輕柔跟隨全程透視及時(shí)造影的原則，導(dǎo)引導(dǎo)絲采用泥鰍超滑導(dǎo)絲，常規(guī)應(yīng)用交換導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管，減少導(dǎo)絲導(dǎo)管反復(fù)操作過程，術(shù)者要認(rèn)識橈動(dòng)脈環(huán)的存在，在推送導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管前通過鞘管完成橈動(dòng)脈造影，當(dāng)用導(dǎo)絲最初遇到阻力后，術(shù)者不應(yīng)反復(fù)嘗試應(yīng)用此導(dǎo)絲通過動(dòng)脈環(huán)，應(yīng)及時(shí)造影，可用0.014英寸的導(dǎo)絲通過動(dòng)脈環(huán)［2］。橈動(dòng)脈痙攣情況下，導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^也易造成血管內(nèi)膜撕裂剝脫，出血?jiǎng)用}穿孔。因此術(shù)者要消除患者緊張焦慮情緒，充分麻醉，并經(jīng)鞘管給予擴(kuò)血管藥物，手法動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確簡潔，減少對血管的刺激和牽拉。觀察組1例未成功患者為血管痙攣者，用0.014英寸導(dǎo)絲通過破裂口后無法確認(rèn)導(dǎo)絲在正常血管路徑內(nèi)，因此終止導(dǎo)管封閉術(shù)。

對老年人有上肢動(dòng)脈彌漫性狹窄、鈣化的患者，指引導(dǎo)管的進(jìn)入更應(yīng)輕柔，切忌暴力操作。術(shù)者細(xì)心謹(jǐn)慎操作，合理選擇器械，及時(shí)透視、造影能有效預(yù)防穿孔的發(fā)生。但仍不能完全避免，一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿孔及時(shí)有效的處理更為重要。目前常規(guī)的處理方法，對出血部位加壓包扎，以壓迫穿孔血管，阻止血腫擴(kuò)大，如止血效果不理想，可行周圍血管介入治療或外科手術(shù)。但患者必須終止冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)或通過另一側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑完成手術(shù)［3］。

本結(jié)果表明，近兩年我院應(yīng)用導(dǎo)管封閉技術(shù)治療橈、肱動(dòng)脈穿孔較之前常規(guī)的治療方法有明顯優(yōu)勢，用導(dǎo)管作為血管內(nèi)止血設(shè)備直接封閉穿孔，減輕了前臂血腫的程度。提高了患者的安全性，不用更換手術(shù)入路，是一種實(shí)用創(chuàng)新的有效方法，對TRA介入治療出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔的患者有臨床應(yīng)用價(jià)值，具有臨床實(shí)踐意義。

本研究結(jié)果效果明顯，導(dǎo)管封閉技術(shù)治療橈、肱動(dòng)脈穿孔的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 趙菁.經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈路徑行冠心病介入診療術(shù)護(hù)理體會.河北醫(yī)藥，2011，33:564.

2 Barbeau GR.Radial loop and extreme vessel tortuosity in the transradial approach:Advantage of hydrophilic-coated guide-wires and catheters.Cathet Cardiovasc Interven，2003，59:442-450.

3 Patel T，Shah S，Sanghvi K，et al.Manahement of radial and brachial artery perforations during transradial procedures-Apractical approach.J Intven Cardiol，2009，21:544-547.