陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)臨床分析

郭欣娜

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)腹進(jìn)行或者經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者損傷大，且住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后身體復(fù)原慢。而腹腔鏡手術(shù)需要昂貴的設(shè)備，且手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)技巧要求高，在基層醫(yī)院不易普及開(kāi)展。隨著陰式子宮手術(shù)的開(kāi)展和深入，我院于2009年1月至2014年1月對(duì)住院手術(shù)要求保留子宮的子宮肌瘤患者共81例行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù)。在臨床工作中取得良好的近期和遠(yuǎn)期效果，被廣大患者接受和認(rèn)可，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院確診的子宮肌瘤患者，并要求保留子宮的患者117例，根據(jù)患者意愿分為2組，自愿選擇陰式手術(shù)患者81例為研究組，自愿施行開(kāi)腹手術(shù)36例為對(duì)照組。研究組年齡26～42歲，其中子宮前壁肌瘤51例，子宮后壁肌瘤23例，宮底部肌瘤5例，子宮前后壁多發(fā)肌瘤2例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)患者一般情況良好，較年輕或有生育要求，自愿選擇經(jīng)陰道手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重合并癥及手術(shù)禁忌證，能耐受麻醉和手術(shù)。(2)子宮活動(dòng)度好，肌瘤直徑＜10 cm，均為漿膜下及肌壁間。腫瘤標(biāo)志物正常，無(wú)惡性腫瘤可疑［1］。(3)陰道寬松，經(jīng)檢查確診無(wú)下生殖道感染。對(duì)照組年齡30～52歲，其中子宮前壁肌瘤5例，子宮后壁肌瘤7例，宮底部肌瘤5例，子宮前后壁多發(fā)肌瘤19例。排除惡性腫瘤及嚴(yán)重合并癥并要求保留子宮的子宮肌瘤患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理 術(shù)前常規(guī)檢查血尿常規(guī)，盆腔B超，肝膽B(tài)超，肝腎功能，血脂及空腹血糖，心電圖，胸片，確保排除手術(shù)禁忌證。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備:碘伏行陰道消毒2次/d、甲硝唑泡騰片0.2 g置入陰道1次/d，連續(xù)2 d。術(shù)后碘伏紗布2～3塊行陰道填塞于24 h后取出。盆腔置引流管一根并保留24 h后取出，尿管保留24 h后取出。術(shù)后靜脈滴注頭孢二代抗生素2 d。術(shù)后觀察患者疼痛程度及手術(shù)后止痛藥應(yīng)用情況、術(shù)后腸道通氣時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間及出院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查B超及陰道傷口愈合情況。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組:①患者采用腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒會(huì)應(yīng)陰及下腹部和雙側(cè)大腿內(nèi)中上2/3范圍，鋪無(wú)菌巾單，貼手術(shù)切口保護(hù)貼膜，再次行碘伏消毒陰道并導(dǎo)尿后行雙合診確定肌瘤位置及大小。②以陰道拉鉤拉開(kāi)陰道前后壁，使宮頸充分暴露，艾利斯前后鉗牽拉宮頸，以確定切口選擇位置。③根據(jù)所查肌瘤位置選擇陰道穹窿切口，如為前壁肌瘤則取陰道前穹窿縱切口，而后壁肌瘤則選取陰道后穹窿縱切口(平行陰道穹窿)，若前后壁都有肌瘤，可同時(shí)切開(kāi)前后穹窿。現(xiàn)以子宮后壁肌瘤為例介紹手術(shù)方法:兩把宮頸鉗分別鉗夾宮頸前后唇，向上方并向外側(cè)牽拉宮頸，使陰道后穹窿充分暴露，取提前配制好的濃度為1∶1 200的腎上腺素(高血壓患者可用縮宮素代替)0.9%氯化鈉溶液于陰道宮頸交接處黏膜下打水墊［2，3］。④電刀繞宮頸切開(kāi)陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入腹腔［2，3］。⑤再次用手觸摸、探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目。10-0絲線縫拉子宮(縫拉子宮線要盡量多縫子宮，以免縫拉線拉裂子宮縫線部)，逐針向上，直至離切口最近的肌瘤暴露。⑥縱行切開(kāi)子宮肌瘤及瘤體包膜，如肌瘤瘤體較大，考慮不能完整將其剔除，則可邊剝離邊將瘤體楔形切除，分塊從陰道取出。⑦然后2-0可吸收線縫合創(chuàng)面止血，關(guān)閉瘤腔(根據(jù)切口深淺程度決定縫合1層或2層)，檢查雙附件［4］，還納子宮入腹腔。⑧溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔后再以低分子右旋糖苷和甲硝唑的混合液體沖洗腹腔，以預(yù)防腹腔粘連作用。⑨將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續(xù)縫合，關(guān)閉后穹窿，置盆腔引流管一根，保留尿管。陰道填塞碘伏紗布2～3塊(根據(jù)陰道寬松度決定)，于24 h后取出，并同時(shí)拔除尿管和引流管。

1.3.2 對(duì)照組:采用常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作情況 凡被選擇行陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)的患者均成功手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后腸道通氣時(shí)間、住院時(shí)間研究組明顯短于對(duì)照組，術(shù)后止痛藥物應(yīng)用以及手術(shù)費(fèi)用研究組明顯少于對(duì)照組。陰式組并發(fā)癥明顯低于開(kāi)腹組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道和開(kāi)腹手術(shù)情況對(duì)照

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期情況 術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查，常規(guī)B超婦科檢查，陰道傷口愈合良好，盆腔B超均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及其他盆腔病變。術(shù)前有月經(jīng)量多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術(shù)者，術(shù)后癥狀全部得到緩解。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)所有患者均恢復(fù)良好，月經(jīng)全部恢復(fù)正常，沒(méi)有痛經(jīng)病例，探查子宮呈正常大小，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，B超未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常性生活，未訴不適。術(shù)后嚴(yán)格避孕2年，再次妊娠5例，早期流產(chǎn)2例，1例于孕4個(gè)月時(shí)行中期引產(chǎn)，2例足月妊娠后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩2例，目前為止本院尚未接診足月陰道分娩病例。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)因手術(shù)操作為經(jīng)陰道無(wú)表面切口操作，沒(méi)有腹部傷口，不涉及開(kāi)腹時(shí)普遍存在的腹腔內(nèi)臟器與腹部傷口與大網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致的副損傷。因沒(méi)有腹部切口，也不存在腹部傷口愈合不良、裂開(kāi)及感染，脂肪液化二次縫合的問(wèn)題。(2)經(jīng)陰道手術(shù)，具有表面無(wú)傷口及瘢痕、美觀，低創(chuàng)傷、手術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［1，4］。(3)盡管腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定不足，如需要全麻患者花費(fèi)高，需形成氣腹有一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，使用電器械也會(huì)引起并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后腹部也有小手術(shù)疤痕，尤其不宜在基層醫(yī)院開(kāi)展。陰式手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高、操作縫合困難的不足。且不用電器械，腹部無(wú)傷口，與腹腔鏡手術(shù)相比，更符合無(wú)創(chuàng)和低損傷的要求。陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、腹腔干擾小、麻醉要求低、患者清醒，手術(shù)費(fèi)用少、無(wú)特殊器械使用、簡(jiǎn)便易行、術(shù)后疼痛輕、下床及通氣時(shí)間早，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有臨床推廣的價(jià)值與空間，尤其適合廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。

3.2 陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)的臨床可行性 保留子宮的陰式子宮肌瘤剔除術(shù)雖然是安全可行的，但選擇病例一定嚴(yán)格，術(shù)前認(rèn)真行婦科雙合診及三合診檢查，子宮≤12周大小、活動(dòng)度好，無(wú)或輕度盆腔粘連的患者可選擇此手術(shù)。尤其以宮頸或峽部肌瘤選擇子宮肌瘤剔除術(shù)最為可行。有以下情況者不能選擇子宮肌瘤剔除術(shù):子宮活動(dòng)度差，陰道狹窄，盆腔嚴(yán)重粘連，闊韌帶肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮惡性腫瘤及未產(chǎn)婦。施行保留子宮陰式手術(shù)的患者應(yīng)禁止性生活2個(gè)月，避孕2年。由于子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮為瘢痕子宮且陰道后穹窿留有手術(shù)疤痕組織，足月分娩時(shí)建議以剖宮產(chǎn)為宜，以免引起子宮破裂及后穹窿裂傷，造成嚴(yán)重后果。大肌瘤、多發(fā)肌瘤并穿透宮腔者應(yīng)避免再次妊娠。只要嚴(yán)格掌握此手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，并有豐富的陰式手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是完全安全可行的，不需要昂貴的手術(shù)設(shè)備，術(shù)后康復(fù)快，大大提高了患者的生活質(zhì)量，且費(fèi)用低，住院時(shí)間短，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，值得推廣應(yīng)用。

1 陳亞瓊.經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:3-5.

2 謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:6-8.

3 柳曉春，郭曉玲.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:186-187.

4 張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等.開(kāi)腹與微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)臨床結(jié)局分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:278-281.