腺樣體肥大對(duì)兒童下頜骨發(fā)育影響的頭影測(cè)量研究

崔莉 劉昕 王亞芳 劉學(xué)聰

腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是兒童常見(jiàn)疾病，可以出現(xiàn)張口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暫停等現(xiàn)象，影響兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育，也是導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的常見(jiàn)原因。其中對(duì)頜面骨骼發(fā)育的影響引起了口腔正畸科、頜面外科等學(xué)科的重視，但耳鼻喉科學(xué)者對(duì)頜面骨骼形態(tài)的研究還不多，腺樣體手術(shù)也未考慮頜面骨骼畸形的影響。本研究旨在分析腺樣體肥大對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期兒童下頜骨發(fā)育的影響，從而為指導(dǎo)臨床手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇門(mén)診要求行正畸治療者126例，年齡7～12歲，進(jìn)行X線定位頭顱側(cè)位片檢查。通過(guò)測(cè)量結(jié)果依據(jù)腺樣體肥大程度將病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，并進(jìn)一步行頭影測(cè)量分析。(1)腺樣體肥大測(cè)量方法:在枕骨斜坡顱外面做一條切線B，取腺樣體最凸點(diǎn)a’與切線B做垂線，垂足為d，a’d即為腺樣體的厚度，定為A值，將a’d做反向延長(zhǎng)線至腭部為c點(diǎn)，cd為腺樣體最凸部鼻咽腔寬度，定為N值，A/N為腺樣體-鼻咽腔比率。見(jiàn)圖1。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):取A/N＞0.66［1］選入試驗(yàn)組，共60 例，其中男 30 例，女 30 例。平均年齡(9.8±1.6)歲。取A/N≤0.66選入對(duì)照組，共66 例，平均年齡(10.0 ±1.6)歲;男33 例，女33例。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):有正畸治療史;曾有口、鼻腔手術(shù)史者;患有先天性面部畸形者;有鼻炎、鼻竇炎及上呼吸道感染者。

1.2 方法 對(duì)每個(gè)病例均采用頭顱定位X線攝影機(jī)由專(zhuān)職人員拍攝，其放大率為13.5%。拍攝時(shí)調(diào)整頭部位置使眶耳平面與地平面平行，要求受試者用吞咽咬合法或鼓腮咬合法確定牙合關(guān)系為正中牙合。醫(yī)師引導(dǎo)受試者唇部自然放松，平靜均勻呼吸，勿做吞咽動(dòng)作。

將2組符合納入標(biāo)準(zhǔn)者的X線定位頭顱側(cè)位片，采用常規(guī)頭顱側(cè)位片描記法，描出顱頜面硬組織的輪廓，參照傅民魁［2］的研究選取6個(gè)標(biāo)志點(diǎn)、3個(gè)參考平面進(jìn)行測(cè)量，分析2組中頭顱側(cè)位片中下頜平面-前顱底角(MP-SN角)、眼耳平面-下頜平面角(FH-MP角)的差異。

1.3 確定測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及參考平面 (1)硬組織標(biāo)志點(diǎn):蝶鞍點(diǎn)(S):蝶鞍影像的中心點(diǎn);鼻根點(diǎn)(N):鼻額縫的最前點(diǎn);耳點(diǎn)(P):骨性外耳道的最上點(diǎn);眶點(diǎn)(Or):眶下緣之最低點(diǎn);頦下點(diǎn)(Me):骨性頦部最下點(diǎn);下頜角點(diǎn)(Go):下頜角的后下點(diǎn)。(2)參考平面:SN平面:前顱底平面，S點(diǎn)與N點(diǎn)的連線;FH平面:眶耳平面，Or點(diǎn)與P點(diǎn)的連線;MP平面:下頜平面，Me點(diǎn)與Go點(diǎn)的連線。見(jiàn)圖2。(3)硬組織測(cè)量項(xiàng)目:FH-MP:眶耳平面-下頜平面角，反映下頜體陡度及面部高度;MP-SN:下頜平面-前顱底角，反映下頜體的陡度。

圖1 腺樣體測(cè)量方法

圖2 參考平面

1.4 描圖與測(cè)量 本試驗(yàn)在一段連續(xù)的時(shí)間內(nèi)在同一描片燈下，用透明硫酸紙描繪每張頭顱側(cè)位片硬組織輪廓，并進(jìn)行定點(diǎn)。所描圖像均通過(guò)SCAN MAKER 3830型掃描儀輸入計(jì)算機(jī)，采用專(zhuān)業(yè)頭影測(cè)量軟件由同一人完成每張圖形的測(cè)量工作。每一張頭影測(cè)量均定點(diǎn)測(cè)量2次，同一測(cè)量指標(biāo)的2次結(jié)果相差不超過(guò)1 mm或1°，否則測(cè)量第3次，舍棄異常值，取平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本均衡性檢驗(yàn) 2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組樣本均衡性檢驗(yàn)±s

表1 2組樣本均衡性檢驗(yàn)±s

指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=60) 對(duì)照組(n=66)年齡(歲)9.8 ±1.6 10.0 ±1.6 N值27.6 ±2.5 27.8 ±2.7

2.2 2組(男女不分)各頭影測(cè)量指標(biāo)比較 MP-SN角、FH-MP角有高度顯著性差異(P＜0.01)。男性MP-SN角、FH-MP角組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組間女性比較僅 MP-SN角增大(P＜0.01)。見(jiàn)表2、3。

表2 2組(男女不分)各頭影測(cè)量指標(biāo)比較°，±s

表2 2組(男女不分)各頭影測(cè)量指標(biāo)比較°，±s

指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=60) 對(duì)照組(n=66) t值 P值FH-MP 31±5 28±4 －2.767 ＜0.05 MP-SN 38±4 34±5 －3.585 ＜0.05

表3男性、女性各測(cè)量指標(biāo)組比較°，±s

表3男性、女性各測(cè)量指標(biāo)組比較°，±s

性別 指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=60) 對(duì)照組(n=66) t值 P值男FH-MP 30±4 28±5 －2.099 ＜0.05 MP-SN 36±4 34±5 －2.027 ＜0.05女 FH-MP 31±5 29±4 －1.816 ＞0.05 MP-SN 38±4 35±4 －3.084 ＜0.05

2.3 相關(guān)性比較 對(duì)年齡、性別、A/N與2組頭影測(cè)量指標(biāo)有顯著性差異的MP-SN及FH-MP的相關(guān)性用多元逐步回歸分析，得到回歸方程如下:MP-SN角=26.001+11.962A/N+1.688 性別;FH-MP 角 =24.082+8.667A/N。

3 討論

腺樣體肥大兒童由于鼻腔通氣和鼻竇引流受阻，導(dǎo)致上氣道阻塞引起張口呼吸，長(zhǎng)期呼吸方式的改變可引起兒童頜面骨骼形態(tài)發(fā)生變化［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期鼻塞和張口呼吸可出現(xiàn)“腺樣體面容”，包括上頜骨變長(zhǎng)，硬腭高拱，上切牙突出，下頜下垂等特征。張虹等［4］認(rèn)為腺樣體肥大所致鼻阻塞對(duì)兒童頜面發(fā)育的影響表現(xiàn)為下頜角增大，面高比例差異，在矢狀方向表現(xiàn)為下頜后縮，SNB角變小。楊凱等［5］發(fā)現(xiàn)，口呼吸組兒童下頜具有向后下方的生長(zhǎng)趨勢(shì)，頦部明顯后縮。鄧金榮等［6］發(fā)現(xiàn)OSAHS兒童具有下頜后縮、頦部后縮、舌骨位置低、下面高增加的面型。

本研究發(fā)現(xiàn)反映下頜平面與前顱底關(guān)系的MPSN角及反映下頜平面與眼耳平面關(guān)系的FH-MP角2組間比較，試驗(yàn)組較對(duì)照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明腺樣體肥大主要影響兒童下頜骨的發(fā)育，導(dǎo)致下頜后移，下頜的陡度增加，面部呈垂直向生長(zhǎng)。2組男性各測(cè)量指標(biāo)中MP-SN角及FH-MP角試驗(yàn)組試較對(duì)照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而女性?xún)HMP-SN角增大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)多元逐步回歸分析年齡、性別、A/N與MP-SN角，F(xiàn)H-MP角的相關(guān)性，表明反映下頜體陡度的2個(gè)測(cè)量指標(biāo)MP-SN及FH-MP均與A/N有相關(guān)性，而與年齡無(wú)相關(guān)性。進(jìn)一步說(shuō)明了腺樣體肥大是導(dǎo)致下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的主要因素之一。

腺樣體肥大是造成上氣道狹窄，導(dǎo)致兒童OSAS的重要原因。兒童OSAS除引起頜面發(fā)育畸形外，還有生長(zhǎng)發(fā)育減緩、代謝紊亂、血液粘度增加、血壓升高、心臟結(jié)構(gòu)改變的傾向，其慢性損傷是某些成年疾病發(fā)生的重要隱患［7］。目前腺樣體肥大的治療一般多采用手術(shù)治療。程萬(wàn)民等［8］將A/N＞0.70作為腺樣體病理性肥大及手術(shù)指征。本研究中腺樣體肥大納入標(biāo)準(zhǔn)是A/N＞0.66，這就提示我們對(duì)于腺樣體肥大兒童應(yīng)重視頜面骨骼的發(fā)育情況，即使中度肥大就可能影響下頜骨的發(fā)育，導(dǎo)致下頜骨后移，而下頜骨后移可以進(jìn)一步加重上氣道狹窄，加重張口呼吸、打鼾等癥狀，導(dǎo)致頜面骨骼畸形的進(jìn)一步發(fā)展。而解除上氣道阻塞后頜面骨骼發(fā)育可逐漸趨于正常。張慶豐等［9］觀察小兒鼾癥術(shù)后1.5～2年頜面骨的各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)與同齡對(duì)照組相比除Y軸角外均無(wú)差異。對(duì)于腺樣體輕中度肥大的兒童，是否手術(shù)以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還有學(xué)者不建議兒童期輕易摘除腺樣體，以免影響局部的免疫功能［10］。我們發(fā)現(xiàn)臨床上有部分兒童檢查結(jié)果與打鼾、憋氣等癥狀不完全相符，還有部分兒童術(shù)后仍存在上氣道阻塞的癥狀，張亞梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)扁桃體腺樣體切除術(shù)后仍有約7%患兒有打鼾、呼吸暫停及憋氣等癥狀。這就提示我們對(duì)腺樣體肥大兒童應(yīng)該綜合分析，慎重對(duì)待，結(jié)合頭影測(cè)量研究判斷頜面骨骼發(fā)育情況并納入手術(shù)指征。通過(guò)研究我們認(rèn)為頭顱定位X線側(cè)位片具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，既有利于動(dòng)態(tài)觀察腺樣體肥大對(duì)頜骨發(fā)育的影響情況，又可用于手術(shù)效果的評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)頜骨發(fā)育，比臨床常用的鼻咽側(cè)位片更能全面了解上氣道的阻塞情況，值得耳鼻喉科推廣應(yīng)用。高輝等［12］發(fā)現(xiàn)患兒采用FrankelⅡ型矯治器矯治后骨性鼻咽腔明顯增大，從而改善上氣道的狹窄。由此可以看出對(duì)腺樣體肥大引起的頜骨發(fā)育畸形，通過(guò)正畸治療可以緩解上氣道的狹窄，改善臨床打鼾等癥狀，而能否延遲甚至避免腺樣體手術(shù)治療有待臨床驗(yàn)證。

1 韋建明，馬華安.兒童腺樣體肥大的X線診斷與治療.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2004，13:25-26.

2 傅民魁，田乃學(xué)主編.口腔X線頭影測(cè)量理論與實(shí)踐.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992.13-55.

3 Saaresranta T，Polo O.Sleep-disordered breathing and hormones.Eur Respir J，2003，22:161-172.

4 張虹，李曉明，李建紅，等.鼻氣道阻塞對(duì)兒童下頜骨生長(zhǎng)模式的影響.華北國(guó)防醫(yī)藥，2007，19:9-12.

5 楊凱，曾祥龍，俞夢(mèng)孫.口呼吸與鼻呼吸兒童顱面形態(tài)差異的研究.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37:385-387.

6 鄧金榮，高雪梅，曾祥龍.兒童顱面和氣道形態(tài)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關(guān)系的病例-對(duì)照研究.北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，42:697-702.

7 蔡曉紅，李秀翠，李美麗，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多系統(tǒng)影響的研究.中華兒科雜志，2012，50:93-97.

8 程萬(wàn)民，王其友，宋建京，等.腺樣體和扁桃體肥大患兒手術(shù)指征的測(cè)量.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:244.

9 張慶豐，仝屹峰，谷慶隆，等.小兒鼾癥對(duì)頜面骨發(fā)育影響的初步觀察.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43:935-938.

10 惠蓮，閻艾慧，于剛.纖維鼻咽鏡檢查在評(píng)價(jià)腺樣體肥大中的價(jià)值.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20:166-168.

11 張亞梅，趙靖，安嘉清，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療效果欠佳病例的分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42:90-94.

12 高輝，肖丹娜，趙志河，等，F(xiàn)rankelⅡ型矯治器對(duì)兒童上氣道矢狀徑的影響.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21:116-117.