右美托咪啶預(yù)先給藥復(fù)合喉罩對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬曉靜 白朝輝 李艷 耿惠 崔素雅 朱建軍 宋鐵鷹 杜萍 李霞

全身麻醉在誘導(dǎo)期及拔管期常引起血壓升高、心率加快，尤其對(duì)于患有冠心病的患者來(lái)說(shuō)，這種血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)常使麻醉的危險(xiǎn)性增高，易引發(fā)心血管不良反應(yīng)。如何在麻醉中規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)，使患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高圍術(shù)期安全是目前我們所追求的。右美托咪啶是特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感及鎮(zhèn)痛作用，而且沒(méi)有呼吸抑制作用［1，2］。有研究表明，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg可以抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)［3］。喉罩因其使用方便，易于置入，通氣效果好，而且心血管反應(yīng)小，被廣泛應(yīng)用到臨床各類手術(shù)中［4］，兩者合用臨床效果是否更好尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪啶預(yù)先給藥復(fù)合喉罩對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期擬行腹部手術(shù)的冠心病患者80例，性別不限，年齡45～74歲，體重50～80 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。冠心病的診斷依據(jù)WHO缺血性心臟病的診斷和命名標(biāo)準(zhǔn)，所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍內(nèi)，無(wú)明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等，無(wú)酸堿及電解質(zhì)紊亂，無(wú)肝、腎功能異常，無(wú)呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近期未服用影響體內(nèi)兒茶酚胺濃度的藥物。所有患者均經(jīng)內(nèi)科治療，心血管系統(tǒng)疾病病情穩(wěn)定。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、右美托咪啶組(D組)、喉罩組(F組)、右美托咪啶復(fù)合喉罩組(DF組)。4組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)、性別構(gòu)成比及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 常規(guī)禁食、水8 h，所有患者術(shù)前不用任何藥物。入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽合度(SpO2)、BIS值，開(kāi)放上肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。D組及DF組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg，C組及F組給予等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射舒芬太尼 0.5 ～1.0 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯 0.2 ～ 0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg，BIS值降至50后，C組及D組給予氣管插管，F(xiàn)組及DF組給予喉罩，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓 30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度2 ～4 μg/ml)、瑞芬太尼(血漿靶濃度3 ～5 μg/ml)，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。維持BIS值40～50，根據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于患者入室后(T1)、右美托咪啶泵注結(jié)束后(T2)、插管或插喉罩前即刻(T3)、插管或插喉罩后即刻(T4)、插管或插喉罩后5 min(T5)、拔管或拔除喉罩前即刻(T6)、拔管或拔除喉罩即刻(T7)、拔管或拔除喉罩后5 min(T8)、記錄患者的HR、MBP、SpO2，于 T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8 時(shí)點(diǎn)抽取中心靜脈血4 ml注入抗凝試管中，3 000 r/min，離心5 min，取血漿于－40℃保存?zhèn)溆?，采用高效液相色譜分析法測(cè)定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。記錄麻醉過(guò)程中心電圖ST段的變化，以ST段壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)、性別構(gòu)成比及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般情況比較n=20

2.2 4組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 與C組比較，D組在T2～T5時(shí)點(diǎn)的HR、MBP均較低(P＜0.05)，F(xiàn)組在 T4、T5、T7、T8時(shí)點(diǎn)的 HR、MBP 均較低(P＜0.05)，DF組在 T2～T5、T7、T8時(shí)點(diǎn)的 HR、MBP 均較低(P＜0.05)，余時(shí)刻點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與 D 組比較，DF 組在 T4、T5、T7、T8 時(shí)點(diǎn)的HR、MBP均較低(P＜0.05)，余時(shí)刻點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與F組比較，DF組在T2～T5時(shí)點(diǎn)的HR、MBP均較低(P＜0.05)，余時(shí)刻點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化n=20，±s

表2 4組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化n=20，±s

注:與 C 組比較，*P ＜0.05;與 D 組比較，#P ＜0.05;與F 組比較，△P ＜0.05

指標(biāo)T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR(次/min)C組 79±10 80±12 71±8 81±13 77±10 71±14 80±13 77±10 D組 80±10 70±9* 67±5* 73±8* 70±8* 68±10 78±11 79±10 F組 82±8 84±9 74±10 74±7* 72±9* 71±15 72±13* 69±12*DF組 80±11 68±12＊△ 64±11＊△ 65±12*#△ 66±8＊△ 69±16 64±11*# 68±12*#MBP(mm Hg)C組 100±10 100±11 90±9 95±10 94±11 88±14 97±15 90±12 D組 98±11 91±8* 82±7* 85±8* 82±9* 85±12 96±14 92±12 F組 100±10 100±10 89±9 88±6* 88±6* 83±15 85±13* 80±15*DF組 101±10 90±8＊△ 78±8＊△ 81±6*#△ 77±11＊△ 84±17 84±13*# 80±13*#

2.3 4組患者各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺濃度變化 與C組比較，D組及DF組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的血漿E、NE濃度均較低，D組、F組及DF組在T4、T5時(shí)點(diǎn)血漿E、NE濃度均較低，F(xiàn)組及DF組在T7、T8時(shí)點(diǎn)的E、NE濃度均較低(P＜0.05)，余時(shí)刻點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與 D 組比較，DF 組 T4、T5、T7、T8 時(shí)點(diǎn)的血漿E、NE濃度均較低(P＜0.05)，F(xiàn)組在 T7、T8時(shí)點(diǎn)血漿E、NE濃度均較低(P＜0.05)，余時(shí)刻點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺濃度變化n=20，pg/ml，±s

表3 4組患者各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺濃度變化n=20，pg/ml，±s

注:與 C 組比較，*P ＜0.05;與 D 組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 E C組45±20 46±17 61±30 64±27 40±18 58±24 59±20 D組 34±11* 33±11* 41±16* 42±17* 40±20 55±27 55±24 F組 40±20 39±18 38±17* 38±19* 42±22 44±20*# 40±21*#DF組 32±10* 32±10* 31±14*# 32±13*# 38±16 43±20*# 43±20*#NE C組 190±50 189±51 240±65 221±60 155±53 192±65 196±59 D組 144±42* 140±40* 179±47* 170±50* 160±46 195±59 192±53 F組 180±56 182±49 191±47* 180±55* 143±51 153±44*# 155±40*#DF組 150±39* 144±41* 150±41*# 141±36*# 151±55 156±41*# 150±45*#

2.4 不良反應(yīng)比較 C組術(shù)中發(fā)生心肌缺血1例，D組及DF組患者均未發(fā)生明顯心動(dòng)過(guò)緩，F(xiàn)組及DF組均未發(fā)生通氣不足等現(xiàn)象。

3 討論

冠心病患者行非心臟手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。麻醉誘導(dǎo)期氣管插管及麻醉恢復(fù)期氣管拔管時(shí)，患者可出現(xiàn)血壓升高、心率增快，其波動(dòng)范圍可達(dá)20%，這種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重心血管患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，心肌供血不足，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心絞痛甚至心肌梗死等造成嚴(yán)重后果。因此，保證氣管插管及氣管拔管期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定極其重要。

右美托咪啶是一種高選擇性α2-受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，其作用于腦和脊髓α2-腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)為血漿中兒茶酚胺濃度降低［5］。本研究中D組及DF組患者在應(yīng)用右美托咪啶1 μg/kg后，沒(méi)有發(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，結(jié)合Ebert等［5］的研究，說(shuō)明此劑量可以安全用于冠心病患者。血壓、HR在應(yīng)用右美托咪啶后均較穩(wěn)定，E及NE濃度降低，說(shuō)明右美托咪啶能充分抑制交感神經(jīng)的興奮作用，改善麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，有效防止心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，有研究表明，右美托咪啶對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)期間可產(chǎn)生心肌保護(hù)作用，其機(jī)制可能與降低促炎性因子釋放有關(guān)［6］。

以往認(rèn)為氣管插管是全麻中控制呼吸的重要方式，但是氣管導(dǎo)管的置入及拔除均可誘發(fā)心血管反應(yīng)，特別是有心血管疾病的患者更明顯［7］。隨著喉罩在臨床中的應(yīng)用，喉罩因其不需要喉鏡置入刺激聲門，不進(jìn)入氣管內(nèi)，與氣管插管相比具有操作簡(jiǎn)便，刺激性小，血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中應(yīng)用喉罩者在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明顯漏氣、氣道高壓及低氧血癥的發(fā)生，說(shuō)明喉罩可以安全用于此類手術(shù)，且安全性較高。本研究發(fā)現(xiàn)C組與F組比較，F(xiàn)組在插管期間及拔管期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，兒茶酚胺水平顯著降低，說(shuō)明喉罩相比氣管插管在冠心病非心臟手術(shù)中應(yīng)用有其優(yōu)勢(shì)性。

與C組比較，D組在拔管期的血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺水平并無(wú)差別。與F組比較，DF組在插管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，兒茶酚胺水平顯著降低，但拔管期2組比較并無(wú)差別。說(shuō)明右美托咪啶預(yù)先給藥并不能對(duì)患者拔管期的生理造成影響，這與右美托咪啶單次給藥的消除半衰期有關(guān)。

C組在術(shù)中有1例患者發(fā)生心肌缺血，與其個(gè)人情況有關(guān)。

綜上所述，右美托咪啶預(yù)先給藥復(fù)合喉罩可以使全麻誘導(dǎo)插管期及蘇醒拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)期間的心血管反應(yīng)較小，循環(huán)更加穩(wěn)定，更有利于圍術(shù)期患者的安全。

1 Bagatini A，Gomes CR，Masella MZ，et al.Dexmedetomidine:pharmacology and clinical application.Revista brasileira de anestesiologia，2002，52:606-617.

2 Talke P，Li J，Jain U，et al.Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery.The Study of Perioperative Ischemia Research Group.Anesthesiology，1995，82:620-633.

3 Kunisawa T，Nagata O，Nagashima M，et al.Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation.J Clin Anesth，2009，21:194-199.

4 黎陽(yáng)，劉金鳳，李春蓮，等.ProSeal喉罩、Supreme喉罩與Ⅰ-gel喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣道管理效果的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31:1146-1148.

5 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology，2000，93:382-394.

6 宮麗榮，余劍波，張圓，等.右美托咪啶對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)期間的心肌保護(hù)效應(yīng).中華麻醉學(xué)雜志，2011，31:160-162.

7 Bhattacharya D，Ghosh S，Chaudhuri T，et al.Pressor responses following insertion of laryngeal mask airway in patients with controlled hypertension:comparison with tracheal intubation.J Indian Med Assoc，2008，106:787-788，790，810.