食管癌術(shù)中應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑的前瞻性隨機(jī)臨床研究

王偉 張國(guó)亮 劉歆陽(yáng) 王智超 王瑞

術(shù)中未完全清除肉眼無(wú)法分辨的微小病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，在原發(fā)病灶切除后早期(1～2周)會(huì)迅速進(jìn)入增生活躍期快速生長(zhǎng)并對(duì)化療藥物敏感性增加，因此術(shù)后盡早給予化療藥物將為提高患者生存率提供有利時(shí)機(jī)［1］。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)臨床研究，觀察食管癌術(shù)中局部應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院于2010年 10月至2012年2月住院治療食管癌70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組組和對(duì)照組，每組35例。治療組男26例，女9例;平均年齡(59.1±6.3)歲;對(duì)照組男27例，女8例;平均年齡(58.2±6.9)歲。2組性別比、年齡特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 治療組根治性手術(shù)術(shù)畢關(guān)胸、關(guān)腹前根據(jù)腫瘤不同部位，將氟尿嘧啶緩釋劑均勻散在瘤床及腫瘤引流可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴路徑區(qū)域包括可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隆突下、上縱隔等部位，每一植入點(diǎn)不超過(guò)150 mg，為安全起見(jiàn)植入點(diǎn)應(yīng)據(jù)吻合口≥2 cm以上。對(duì)照組僅行根治性手術(shù)。2組患者手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 試驗(yàn)材料 氟尿嘧啶植入劑(商品名:中人氟安，蕪湖中人藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào):H20030345，0.1 g/瓶)，推 薦 使 用 劑 量:0.2 ～0.5 g/m2。鼠抗人單克隆CD3-FITC/CD56-PE，鼠抗人單克隆CD4-FITC/CD8-PE均為美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)，CEA定量測(cè)定試劑盒，德國(guó)羅氏診斷有限公司生產(chǎn)，SCC Ag定量測(cè)定試劑盒美國(guó)ABBOTT公司生產(chǎn)。AnKE TDL-40B(離心機(jī))，上海安亭科技儀器廠，PYX-DHS-50x65恒溫培養(yǎng)箱，上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，流式細(xì)胞儀Epics XL-Ⅱ美國(guó)Beckman Coulter 公司生產(chǎn)，Architect i2000電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀，美國(guó)ABBOTT公司生產(chǎn)。

1.4 標(biāo)本采集 分別于術(shù)前第1天(d0)和術(shù)后第1天(d1)、第7天(d7)清晨空腹采集外周肘靜脈血3 ml，檢測(cè)肝腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù);術(shù)前第1天和術(shù)后第7天采集清晨空腹靜脈血5 ml，EDTA-K2抗凝并用等體積0.9%氯化鈉溶液混勻，3～4 ml淋巴細(xì)胞分離液(比重1.077)分離淋巴細(xì)胞后4%的固定液固定，并保存于4℃冰箱，備測(cè)定細(xì)胞免疫功能;不抗凝靜脈血2～4 ml 4℃冰箱保存，于4℃下3 000 r/min，5 min，提取血清加入eppendorf管，再次3 000 r/min，5 min分離出血清部分，每個(gè)樣本至少4份以上，保存于－20℃冰箱，并保證所有樣本只凍融1次，備測(cè)定腫瘤標(biāo)記物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞(NK)活性:①分離出的淋巴細(xì)胞液以PBS液洗去固定液，調(diào)整細(xì)胞濃度至106細(xì)胞/ml。②分別單細(xì)胞懸液取0.1 ml，加入相應(yīng)鼠抗人單克隆CD3-FITC/CD56-PE，CD4-FITC/CD8-PE 雙標(biāo)記抗體 0.1 ml，室溫避光孵育30 min，加入PBS液5 ml離心洗滌細(xì)胞。③棄上清，加入羊抗鼠FITC-IgG二抗工作液0.1 ml，混勻，室溫孵育30 min，加入 PBS液5 ml，離心1 000 r/min，棄上清，同法洗滌2次。④在熒光顯微鏡下觀察置于玻片上該懸液，細(xì)胞表面呈綠色熒光表明該抗體已在細(xì)胞膜上標(biāo)記。⑤將其余細(xì)胞加入1ml PBS懸浮液，經(jīng)500目銅網(wǎng)過(guò)濾后上機(jī)檢測(cè)。CD4+/CD8+正常參考值分別為:61.1% ～77.0%、35.4% ～52.0%、18.4% ～31.2%、10.4% ～ 19.8%、0.98 ～1.94。

1.5.2 測(cè)定腫瘤標(biāo)記物血清濃度:血清CA50用發(fā)光免疫夾心檢測(cè)方法測(cè)定，SCC-Ag用化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)方法測(cè)定，血清CEA用雙抗體夾心電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)方法測(cè)定。食管癌正常值:CEA＜5 ng/ml、SCC Ag＜1.5 ng/ml。

1.5.3 臨床指標(biāo):記錄所有患者術(shù)前術(shù)后血常規(guī)和肝腎功能檢測(cè)結(jié)果，術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥，包括胸腔及肺部感染、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍、心律失常、呼吸衰竭等的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白細(xì)胞數(shù)值及肝腎功能的變化 2組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);患者術(shù)后BUN和CR水平較術(shù)前略有下降，ALT和AST水平較術(shù)前輕度升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組WBC、肝功能及腎功能結(jié)果比較n=35，±s

表1 2組WBC、肝功能及腎功能結(jié)果比較n=35，±s

注:與 d0 比較，*P ＜0.05

組別 時(shí)間 血常規(guī)WBC(×109)肝功能(U/L)ALT AST腎功能(noml/L)BUN CR治療組d0 7.0 ±2.4 24 ±10 24 ±10 4.4 ±1.4 80 ±20 d1 12.4 ±4.7* 34 ±18* 60 ±27* 3.9 ±1.5 78 ±17 d7 10.1 ±3.4* 29 ±15 32 ±15* 3.7 ±1.8 68 ±15對(duì)照組 d0 6.7±2.2 27±14 25±13 4.3±1.4 86±18 d1 13.6 ±4.5* 33 ±15 63 ±24* 3.9 ±1.4 80 ±19 d7 10.1 ±3.3*29±21 31±22 3.6±1.2 69±17

2.2 免疫功能NK細(xì)胞活性及T細(xì)胞亞群水平變化 術(shù)后1周治療組CD3水平較術(shù)前略有升高，而對(duì)照組較術(shù)前輕度減低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);CD4和CD4/CD8水平較術(shù)前略有升高，CD8和CD56水平較術(shù)前相比輕度減低，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組免疫功能結(jié)果n=35，±s

表2 2組免疫功能結(jié)果n=35，±s

指標(biāo) 治療組術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后CD3+62±8 64±10 64±8 62±10 CD4+ 35±7 42±10 37±9 42±12 CD8+ 28±9 25±13 26±12 22±12 CD4+/CD8+ 1.4 ±0.6 3.2 ±7.3 2.0 ±1.7 5.5 ±14.6 NK 17±7 11±7 14±6 12±9

2.3 血清腫瘤標(biāo)記物濃度的變化 術(shù)后1周 CEA和SCC-Ag濃度較術(shù)前略有下降，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血清腫瘤標(biāo)記物濃度的變化n=35，ng/ml，±s

表3 2組血清腫瘤標(biāo)記物濃度的變化n=35，ng/ml，±s

組別 時(shí)間CEA SCC-Ag治療組 術(shù)前3.6 ±5.4 0.9 ±0.5術(shù)后 1.9 ±1.7 0.6 ±0.4對(duì)照組 術(shù)前 2.4±1.3 2.0±4.2術(shù)后1.7 ±0.9 0.6 ±0.4

2.4 并發(fā)癥 觀察患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥，其中治療組切口感染3例，對(duì)照組1例;2組均有3例出現(xiàn)吻合口瘺和1例膿胸;試驗(yàn)組呼吸衰竭1例，2組均未出現(xiàn)心律失常病例。并發(fā)癥如胸腔感染、吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，特別在河北和河南等省份尤其常見(jiàn)，其主要的治療方法為以手術(shù)為主的綜合治療，但術(shù)中未完全清除肉眼無(wú)法分辨的微小病灶和引流淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)是影響患者壽命的主要原因。緩釋氟尿嘧啶術(shù)中植入僅在切除區(qū)域和局部淋巴結(jié)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小病灶區(qū)域長(zhǎng)時(shí)間維持高藥物濃度，起到殺滅殘存的癌細(xì)胞，又最大限度的減少了化療藥物的全身毒副作用［2］。對(duì)于術(shù)中未完全清除肉眼無(wú)法分辨的微小癌病灶和引流微小癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在原發(fā)癌灶切除后癌細(xì)胞快速進(jìn)入增殖期，術(shù)后7 d內(nèi)隱匿殘留癌細(xì)胞對(duì)胸腹腔內(nèi)化療最敏感，是化療的最佳時(shí)機(jī)［3］。但同期也是手術(shù)切口及吻合口愈合的關(guān)鍵時(shí)間段，如給予常規(guī)全身化療勢(shì)必會(huì)影響手術(shù)切口的愈合，而且全身化療的毒副作用尤其骨髓抑制造成的白細(xì)胞減少會(huì)嚴(yán)重影響患者的抗感染能力，可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。萬(wàn)圣云等［2］研究直腸癌患者術(shù)前直腸黏膜下植入5-Fu緩釋劑500 mg 72 h后腸系膜下靜脈血5-Fu濃度顯著高于同時(shí)相外周血濃度，癌組織5-Fu濃度顯著高于癌旁組織濃度，未發(fā)現(xiàn)全身及局部毒副作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明PLGA-5-氟尿嘧啶緩釋微球和5-Fu緩釋植入劑于瘤周給藥能有效抑制結(jié)直腸癌移植瘤的生長(zhǎng)，且無(wú)明顯的毒副作用［4，5］。龐文廣等［6］報(bào)道60例食管癌患者術(shù)中植入緩釋氟尿嘧啶隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示用藥組與對(duì)照組患者手術(shù)恢復(fù)及全身不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低(P＜0.05)。而本研究前瞻性隨機(jī)觀察了70例食管癌術(shù)中局部應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑的臨床效果，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后的WBC、BUN、CR、ALT和AST、術(shù)后1周免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、CD5+6和CD4+/CD8+與腫瘤標(biāo)志物CEA、SCC-Ag血清濃度變化2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組患者的并發(fā)癥如胸腔感染、吻合口瘺、發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。2組患者在1年局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示緩釋氟尿嘧啶植入劑在食管癌術(shù)中應(yīng)用具有安全性，不增加患者的并發(fā)癥，但對(duì)無(wú)病生存期及總生存期的影響還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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