氣腹與頭高位對不同麻醉方式下老年患者LC術(shù)中心率變異性的影響

高曉增 閆曉燕 許景偉 李寶永

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為一種微創(chuàng)外科術(shù)式具有損傷小、傷口疼痛輕微等特點，并能顯著的降低患者的住院天數(shù)，但是氣腹會引起心功能的改變，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變并引發(fā)高碳酸血癥［1］。對心率變異度的監(jiān)測可以反映術(shù)中心功能的變化，可以作為預(yù)測不良心臟事件的指標(biāo)［2］。本研究中我們采用計算機輔助系統(tǒng)觀察不同麻醉方式下LC術(shù)中氣腹與頭高位對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)以及患者本人授權(quán)同意，我們選擇本院60例行LC的老年患者隨機分為2組，每組30例:SEV組(七氟醚吸入麻醉組)與TIVA組(丙泊酚全憑靜脈組)。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有入選患者無心律失常病史。2組患者一般情況有均衡性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)及維持:患者誘導(dǎo)前均給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg靜脈滴注，2組誘導(dǎo)方式相同(靜脈滴注丙泊酚 2.0 mg/kg、芬太尼 2.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫胺0.15 mg/kg)，氣管插管后行機械通氣(空氣氧氣比為1∶1)，通氣頻率為11次/min。2組術(shù)中均采用瑞芬太尼靶控輸注維持(0.25 μg·kg－1·min－1，思路高CP-600TCI輸注泵)，調(diào)整其藥物輸注速度(按0.025 μg·kg－1·min－1逐步增減)以維持平均動脈壓與心率的變化在±20%之內(nèi)。SEV組采用吸入七氟醚麻醉維持(濃度為 2Vol%)，TIVA組按靶濃度2 μg·kg－1·min－1進(jìn)行輸注，兩組藥物由主麻醫(yī)師根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。氣腹壓力設(shè)定為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作并成功完成。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo):十二導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測術(shù)中心電變化，用“HRV and QT interval”軟件分析不同時間點(麻醉前、氣腹建立后1 min、氣腹建立后3 min、頭高位后1 min、頭高位后3 min、術(shù)畢放氣后與患者復(fù)蘇后)低、高峰功率(LF=0.04 ～0.15 Hz，HF=0.15 ～0.4 Hz)以及LF/HF。同時監(jiān)測患者的心率、平均動脈壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗或U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIVA組的MAP于氣腹建立后升高，但是并不顯著，而在SEV組在氣腹建立后1 min其MAP與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在頭高位后，TIVA組的MAP在頭高1、3 min后均較基礎(chǔ)值有顯著降低(P＜0.05)。2組患者的心率在整個手術(shù)過程中均無明顯改變，RR間期也未見顯著改變。

2.2 2組的心率變異性改變相似，但是LF在氣腹建立后以及頭高位后均顯示輕微的升高，同期的HF則顯示為輕微下降。因此在SEV組在頭高位后1 min的LF/HF比率顯著升高(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組平均動脈壓及心率變化±s

表2 2組平均動脈壓及心率變化±s

注:與基礎(chǔ)值比較，*P ＜0.05

組別 項目 基礎(chǔ)值 氣腹1 min氣腹3 min頭高1 min頭高3 min 術(shù)畢 復(fù)蘇后SEVO組 MAP(mm Hg) 86±6 106±6*95±7 83±4 82±6 82±4 92±4 SEVO組 HR(次/min) 85±6 87±5 80±5 87±5 82±4 86±6 85±5 TIVA組 MAP(mm Hg) 84±7 96±7 93±5 6 5±5* 70±5* 83±5 86±6 TIVA組 HR(次/min)74±5 84±4 85±6 83±4 83±5 76±7 80±3

表3 2組不同時間點HRV參數(shù)比較n=30，±s

表3 2組不同時間點HRV參數(shù)比較n=30，±s

注:與基礎(chǔ)值比較，*P ＜0.05

指標(biāo) 基礎(chǔ)值 氣腹1 min 氣腹3 min 頭高1 min 頭高3 min 術(shù)畢 復(fù)蘇后LF(s)SEV組 122±31 120±74 222±80 260±78 240±66 110±60 96±55 TIVA組 144±65 166±44 154±48 180±72 206±78 128±44 160±40 HF(ms)SEV組 284±88 220±66 200±60 171±58 190±79 200±77 249±90 TIVA組 234±65 200±64 185±33 170±28 207±43 198±32 200±50 LF/HF SEV 組 0.4 ±0.1 0.5 ±0.1 1.1 ±0.5 1.5 ±0.6* 1.2 ±0.1 0.5 ±0.1 0.3 ±0.1 TIVA 組 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 0.8 ±0.2 1.0 ±0.2 0.9 ±0.1 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 RR組(ms)SEV組 696±73 724±94 750±64 626±115 700±223 670±94 680±66 TIVA組 745±87 740±77 760±166 730±111 770±221 720±180 780±77

3 討論

術(shù)中心率心率變異性的監(jiān)測可以作為預(yù)測心臟危險事件的重要指標(biāo)，它能夠反映機體在不同狀態(tài)下自主神經(jīng)系統(tǒng)的波動情況。老年患者隨著機體的老化，許多重要器官的功能隨之下降，手術(shù)的應(yīng)激對其機體的影響往往超出我們的預(yù)計，圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險大大增加。以往對自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管病死率之間的關(guān)系進(jìn)行了的廣泛的研究［3］，研究表明，HRV的變化可以直接反映全麻狀態(tài)下傷害刺激與鎮(zhèn)痛這一平衡的改變，而HF變化可作為提示麻醉不充分的早期指標(biāo)［4］。LF/HF比率的改變可提示交感與副交感系統(tǒng)平衡狀態(tài)的改變，本研究中盡管LF與HF在各時間段均未發(fā)生顯著的改變，在氣腹及頭高位階段僅存在LF輕微的升高以及HF的輕微降低，但是SEV組患者的LF/HF在頭高位1 min后顯著升高，這就提示我們氣腹與頭高位可以激活交感活性。

LC術(shù)中全麻方式的選擇對心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)影響不大［5］，但氣腹所帶來的一些潛在性的并發(fā)癥可能導(dǎo)致心律失常、低血壓以及酸中毒。本研究LF/HF比率的明顯下降就提示頭高位后自主神經(jīng)活性并沒有完全被吸入七氟醚所抑制，因此我們推測在進(jìn)行LC手術(shù)時，TIVA方式可通過增強副交感活性提高處于頭高位心臟的自律性;另外在SEVO組氣腹后1 min的MAP值有所上升提示吸入麻醉較TIVA對血流動力學(xué)變動的控制作用更加輕微。而LF/HF比率增加的另一可能性則與七氟醚減弱了心臟的迷走活性有關(guān)［6］。LC手術(shù)過程中最重要的是避免高碳酸血癥與低氧的發(fā)生，高碳酸血癥可增加HF譜并導(dǎo)致呼吸性竇性心律不齊(RSA)的發(fā)生［7］，而低氧可降低HF譜并增加LF譜與LF/HF的比率［8］。此外，動物實驗也表明急性進(jìn)行性的低氧處理可以通過降低壓力感受器的敏感性來抑制心臟的副交感活性，這對循環(huán)系統(tǒng)具有潛在的有害作用，尤其是對心率與循環(huán)的控制［9］。

本研究尚存在不足之處，由于監(jiān)護(hù)儀的血壓測量間隔時間較長影響了數(shù)據(jù)收集，不能及時的反映血壓的變化，因此有創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)當(dāng)在后續(xù)的實驗中采用。

綜上所述，LC術(shù)中CO2氣腹與術(shù)中頭高位可導(dǎo)致LF/HF比率的變化，其中吸入七氟醚的患者LF/HF比率顯著的升高，這可能與七氟醚降低迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，這提示我們在老年患者行LC手術(shù)時七氟醚應(yīng)慎用。

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