劉艷麗 王煥新 王艷

患兒，男，2013年6月2日出生，散居。患兒為足月產(chǎn)兒，出生后健康，無藥物過敏史，無家族史及既往病史，服OPV前精神狀況均較好。患兒自出生至發(fā)病以來，均未曾到過外地，無外來人口接觸史;無與其他麻痹患者和服苗患者的接觸史?；純河?013年8月21日即2月齡首次服用口服脊灰減毒活疫苗(OPV)后發(fā)病。本鄉(xiāng)和臨鄉(xiāng)以及患兒所在縣的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了AFP病例的主動搜索，未發(fā)現(xiàn)15歲以下出現(xiàn)麻痹癥狀兒童。臨床表現(xiàn):9月5日出現(xiàn)發(fā)熱，就診于衛(wèi)生院，給予口服藥物治療。9月8日，出現(xiàn)肢體麻痹。于9月11日到河北省兒童醫(yī)院就診，查體:右上肢肌力肌張力正常，橈骨膜反射及肱二頭肌反射存在，痛覺存在，溫覺查體不配合;左上肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，橈骨膜反射及肱二頭肌反射減弱;雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，雙膝、跟腱反射未引出，痛覺存在，溫覺查體不配合;雙巴氏征、克氏征、布氏癥陰性。輔助檢查:腦脊液:白細(xì)胞25×106/L，單核細(xì)胞21×106/L，多核細(xì)胞4 ×106/L，葡萄糖2.29 mmol/L，蛋白0.40 g/L。肌電圖:雙側(cè)腓總神經(jīng)、左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)CMAP波幅減低，雙側(cè)脛前肌、股四頭肌、三角肌、左側(cè)外展拇短肌機(jī)電圖示神經(jīng)源性損害。診斷為脊髓炎、上呼吸道感染、肛瘺，入院治療并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。9月28日出院，右上肢肌力肌張力正常，左上肢肌力Ⅳ級，肌張力基本正常，雙橈骨膜反射及肱二頭肌反射可引出;雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，雙膝、跟腱反射未引出，雙巴氏征、克氏征、布氏癥陰性。實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果:2013年9月13、14日采集患兒雙份合格便標(biāo)本，經(jīng)省CDC脊灰實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，分離出Ⅰ型病毒，10月16日送國家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步鑒定，檢測結(jié)果為Ⅰ型病毒VP1區(qū)核苷酸序列變異數(shù)為6個。10月22日采集患兒所在村7名接觸者便送省CDC脊灰實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，均為陰性。10月22日、11月6日分別采集患兒第3、4份糞便標(biāo)本送省脊灰實(shí)驗(yàn)室，均為陰性。診斷結(jié)果及依據(jù)啟動了市、縣兩級預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組，根據(jù)該病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和臨床資料，按照《疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例診斷依據(jù)及治療參考意見》，專家組認(rèn)定該患兒符合脊灰疫苗相關(guān)病例診斷依據(jù)。患兒的麻痹癥狀均較發(fā)病初期有一定好轉(zhuǎn)，但均留有殘留性麻痹。其中，患兒左上肢和右上肢肌力為3級，右上肢肌力4級，左下肢肌力2級，跟腱反射、膝反射減弱。

討論 脊髓灰質(zhì)炎是由于脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，是一種嚴(yán)重的傳染性疾病。自1988年世界衛(wèi)生組織(WHO)開始在全球開展消滅脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)活動以來，WHO美洲區(qū)、西太平洋區(qū)(WPR)和歐洲區(qū)先后實(shí)現(xiàn)了無脊灰，2000年10月包括我國在內(nèi)的WHO WPR證實(shí)無脊灰［1］。目前，在我國針對這種傳染病還沒有任何有效的治療藥物和方法，但是可以通過給兒童接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗進(jìn)行預(yù)防。脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)在有OPV和注射型滅活脊灰病毒疫苗(IPV)兩種。兩種疫苗均安全有效，我國現(xiàn)階段免疫規(guī)劃用疫苗為OPV，兒童接種后可以獲得持久的免疫力，但在罕見情況下可發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹型脊灰(VAPP)［2］。脊灰疫苗相關(guān)病例(VAPP):在使用脊灰活疫苗的國家，在兒童服用OPV后或接觸服苗兒童后可以發(fā)生疫苗相關(guān)脊灰病例［3］。

我國實(shí)現(xiàn)無脊灰后，我市繼續(xù)加強(qiáng)OPV的常規(guī)免疫，報(bào)告接種率一直維持在較高水平，并每年開展兩輪OPV補(bǔ)充免疫，人群免疫水平提高迅速。并按規(guī)定開展了AFP病例監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到《全國急性遲緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測方案》的要求。我國當(dāng)前脊髓灰質(zhì)炎的免疫策略還是服用人二倍體細(xì)胞脊髓灰質(zhì)炎活疫苗糖丸(OPV)，但由于OPV是一種減毒活疫苗，極少受種者由于個體差異和免疫功能缺陷等多種原因，在服用OPV后或者接觸服用OPV者后發(fā)生VAPP。VAPP發(fā)生率極低，河北省報(bào)告1992至1994年VAPP的總發(fā)生率為0.41/100萬劑［4］。雖然VAPP的發(fā)生率極低，但其能造成患者不同程度的殘留麻痹，給患者自身、家庭和社會帶來嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。VAPP大多發(fā)生于首次服苗后，隨著服苗次數(shù)的增加，VAPP發(fā)生率急劇下降。第1劑OPV的受種者及其接種者發(fā)生VAPP的危險性比第2、3劑的受種者及其接觸者高 6.6 倍［5］。

我市報(bào)告的首例VAPP也發(fā)生于首劑接種后。該患兒未進(jìn)行免疫相關(guān)檢查，但其入院檢查:發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無特殊面容，除出生后20 d發(fā)現(xiàn)肛瘺無其他病史，入院查體也發(fā)現(xiàn)肛瘺。VAPP的發(fā)生主要與個體免疫狀況、OPV免疫接種次數(shù)、局部刺激等有關(guān)［6］。國內(nèi)外還有研究顯示，肛周膿腫與人體免疫功能存在某種聯(lián)系［7］，而該患兒患有肛瘺且并未進(jìn)行免疫功能檢查，估計(jì)該患兒肛瘺與其免疫功能低下有關(guān)。目前我市免疫規(guī)劃用脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗為人二倍體細(xì)胞脊髓灰質(zhì)炎活疫苗糖丸，禁忌證為發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重慢性病;患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療等，未單獨(dú)提及肛周膿腫或肛瘺為禁忌證，建議將肛周膿腫作為OPV的禁忌證。

目前，注射型滅活脊灰病毒疫苗(IPV)已在我國上市，和OPV相比，其安全性更高，不會產(chǎn)生VAPP和VDPV病例。世界衛(wèi)生組織曾建議我國采用IPV-OPV序貫接種策略，以減少VAPP的發(fā)生［8］。在目前使用OPV預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的免疫策略，為盡量減少和避免VAPP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)接種醫(yī)生的培訓(xùn)，要求在接種的過程中，嚴(yán)格掌握接種禁忌證，提高對兒童的詢問告知和體檢的重視程度，尤其是對免疫缺陷患兒或者患有肛周膿腫、肛瘺等的嬰幼兒存在免疫功能問題的可能性較大時不應(yīng)接種OPV，應(yīng)盡快采納世界衛(wèi)生組織建議使用IPV代替OPV，尤其是首針接種時。而出生患有基礎(chǔ)疾病或母乳喂養(yǎng)期間經(jīng)常患病等懷疑免疫功能低下者，建議做免疫功能檢查，科學(xué)預(yù)防接種。

1 余文周，溫寧，汪海波，等.我國現(xiàn)階段維持無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)面臨的挑戰(zhàn)和對策.中國疫苗和免疫，2013，19:468-472.

2 羅會明，余文周，溫寧，等.中國脊髓灰質(zhì)炎疫苗使用歷史回顧及免疫策略調(diào)整建議.中國疫苗和免疫，2014，20:84-88.

3 王隴德主編.預(yù)防接種實(shí)踐與管理.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.155.

4 張玉琪，王巖.疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的研究進(jìn)展.中國計(jì)劃免疫，2002，8:170-173.

5 Alexander LN，Seward JF，Santibanez TA，et al.Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in United States.JAMA，2004，292:1696-1701.

6 戴斌.脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例的有關(guān)問題.中國計(jì)劃免疫，1995，1:44-47.

7 徐佳薇，韓真明，王青，等.重慶市口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)的首發(fā)病例調(diào)查分析.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2013，13:1547-1549.

8 WHO.關(guān)于脊髓灰質(zhì)炎疫苗的意見書.Wkly Epidem Ree，2010，85:213-228.