低溫冷凍方法治療耳廓腫瘤的臨床觀察

田佳新 閆宏嶺 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

·臨床研究·

低溫冷凍方法治療耳廓腫瘤的臨床觀察

田佳新 閆宏嶺 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

耳腫瘤；冷凍；治療結(jié)果

耳廓部位的腫瘤常見(jiàn)于上皮性的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、基底細(xì)胞乳頭狀瘤、皮脂腺瘤等，惡性的腫瘤多為鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等，目前治療多以手術(shù)切除為主，位于耳輪邊緣較小腫瘤切除后容易修復(fù)，而較大腫瘤切除后，由于其部位獨(dú)特、缺損較多、周圍皮膚連接致密、植皮成活率低下等原因修復(fù)困難，造成耳廓的缺損和畸形。我科自2005年4月至2011年4月應(yīng)用自制冷凍器實(shí)施液氮冷凍治療14例，腫瘤切除徹底，組織損傷小，創(chuàng)面修復(fù)好，取得了良好的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取耳廓良惡性腫瘤14例患者，男8例，女6例；年齡42～78歲，平均60歲。腫瘤性質(zhì)：乳頭狀瘤8例，鱗狀細(xì)胞癌4例，基底細(xì)胞癌2例。腫瘤發(fā)生部位：耳輪及耳廓背側(cè)者9例，耳甲腔者5例；腫瘤大?。喊l(fā)生于耳輪及背側(cè)者腫瘤大小直徑在0.5～3 cm，發(fā)生于耳甲腔者直徑均小于3 cm,均未見(jiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全部病例均術(shù)后有病理證實(shí)。隨機(jī)設(shè)立對(duì)照組16例，男7例，女9例；年齡44～80歲，平均62歲；腫瘤性質(zhì)：乳頭狀瘤8例，鱗狀細(xì)胞癌4例，基底細(xì)胞癌4例。采用手術(shù)切除的方法，耳輪及耳廓背側(cè)者8例，耳甲腔者8例。

1.2 方法 全部采用局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后以自制冷凍器接觸冷凍，根據(jù)腫瘤的直徑大小選取略大于腫瘤直徑1～2 mm的接觸頭。直接采用冷凍器接觸冷凍方法：第1次凍融，冷凍器直接接觸腫瘤，待腫物完全呈現(xiàn)冰晶狀態(tài)，并且周邊出現(xiàn)超出腫瘤直徑范圍1～2 mm冰暈停止冷凍，等待復(fù)溫；完全復(fù)溫的表現(xiàn)瘤體恢復(fù)血運(yùn)，有彈性，觸之沒(méi)有冰晶的硬結(jié)，開(kāi)始第2次凍融，共3個(gè)凍融周期。以涂布抗生素油膏的明膠海綿覆蓋創(chuàng)面。滲血多時(shí)可以凡士林紗條加無(wú)菌敷料加壓包扎。對(duì)照組均采用手術(shù)切除，耳甲腔的腫瘤均采用切除后耳后皮片植皮；耳輪及耳廓背側(cè)者均手術(shù)切除采用轉(zhuǎn)移皮瓣的方法。

2 結(jié)果

采用冷凍的方法的全部病例手術(shù)后無(wú)感染，創(chuàng)面脫痂時(shí)間20～35 d，完全愈合時(shí)間30～75 d，平均52.5 d，無(wú)創(chuàng)面殘留，外觀滿意。經(jīng)過(guò)1～3年，平均隨訪2年，腫瘤局部無(wú)復(fù)發(fā)。采用手術(shù)方法對(duì)照組病例的耳甲腔植皮的再次植皮的3例，轉(zhuǎn)移皮瓣壞死的2例，術(shù)后耳廓畸形1例，術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

耳廓部位的腫瘤良性多見(jiàn)，惡性與良性的比例為0.58∶1，良性的有來(lái)源于上皮性的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、基底細(xì)胞乳頭狀瘤、皮脂腺瘤等；有來(lái)源于間葉組織的纖維瘤、血管瘤等；惡性的腫瘤多為鱗狀細(xì)胞、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等，乳頭狀瘤是由乳頭瘤病毒引起的良性上皮增生，發(fā)生于皮膚粘膜上，影響美觀，藥物治療，效果欠佳。手術(shù)治療，留有瘢痕，且易復(fù)發(fā)。耳部惡性腫瘤，惡性程度低，臨床進(jìn)展緩慢，易早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。臨床常首選手術(shù)治療，手術(shù)切除需超出腫物范圍，有的需植皮修補(bǔ)整容。位于耳輪邊緣的直徑較小的腫瘤切除后比較容易修復(fù)，較大的腫瘤由于其部位獨(dú)特、缺損較多、周圍皮膚連接致密、植皮成活率低下等修復(fù)非常困難，造成耳廓的缺損和畸形，常需要做皮瓣移植修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，還會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死等手術(shù)并發(fā)癥，即使修復(fù)成功也會(huì)造成瘢痕的形成，影響外觀。應(yīng)用液氮低溫冷凍技術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，創(chuàng)面修復(fù)快。很多臨床資料都證明了它的良好效果。

低溫冷凍治療腫瘤的主要原理為：(1)冷凍過(guò)程中組織、細(xì)胞經(jīng)歷凍結(jié)、融化等過(guò)程是腫瘤細(xì)胞損傷的關(guān)鍵因素。快速降溫時(shí)的低溫?fù)p傷在于組織細(xì)胞內(nèi)冰晶形成；緩慢復(fù)溫時(shí)，可以使組織溶解前(常在-10～0℃)再次形成大冰晶破壞細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞溶解、壞死。另外，低溫細(xì)胞休克學(xué)說(shuō)證實(shí)了突然地溫度下降致使細(xì)胞死亡；低溫可以導(dǎo)致細(xì)胞膜的脂質(zhì)蛋白復(fù)合物變性，導(dǎo)致細(xì)胞破裂、死亡[1，2]。(2)血管性因素，冷凍引起血管痙攣，毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生改變，血小板微血栓形成，毛細(xì)血管通透性增加，血流緩慢，冷凍區(qū)周圍動(dòng)靜脈分流開(kāi)放，導(dǎo)致組織缺血缺氧性壞死[3]。(3)腫瘤細(xì)胞經(jīng)冷凍壞死后，所引起的機(jī)體冷凍免疫反應(yīng)。冷凍消融后腫瘤壞死后會(huì)在機(jī)體內(nèi)釋放腫瘤抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，有利于清除體內(nèi)殘留的瘤細(xì)胞；冷凍消融可以促進(jìn)促進(jìn)淋巴細(xì)胞特異性干擾素等各種因子的生物學(xué)活性，及冷凍治療后約4周左右出現(xiàn)的腫瘤壞死因子、淋巴細(xì)胞腫瘤特異性干擾素γ等細(xì)胞免疫因子升高，均表明了冷凍消融后刺激機(jī)體形成了誘導(dǎo)腫瘤特異性免疫反應(yīng)和非特異性免疫反應(yīng)[4-6]。有研究表明：反復(fù)冷凍消融后可使腫瘤抗原持續(xù)緩慢釋放入血，可以有效地誘發(fā)腫瘤特異性免疫反應(yīng)，以增加CD4+T淋巴細(xì)胞，從而提高了機(jī)體抗腫瘤的細(xì)胞免疫[7]；也通過(guò)此機(jī)制達(dá)到阻止或延遲瘤細(xì)胞擴(kuò)散的目的。(4)液氮冷凍是冷凍生物學(xué)的綜合效應(yīng)，它會(huì)使病變區(qū)細(xì)胞迅速壞死，但是隨著壞死組織的分離脫落與新的肉芽組織生長(zhǎng)，并有新生的上皮覆蓋，恢復(fù)原有的組織、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，一般不產(chǎn)生瘢痕或僅見(jiàn)膜樣瘢痕[8]。要確保冷凍治療耳廓部位腫瘤有很好的療效，治療過(guò)程應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)合理確定治療時(shí)機(jī)。腫瘤位于耳甲腔者，如果已經(jīng)侵犯至外耳道內(nèi)，且超過(guò)外耳道周徑的1/2，盡量避免應(yīng)用此類手術(shù)，腫瘤范圍侵及外耳道者，如果范圍過(guò)大，容易造成外耳道的瘢痕狹窄，導(dǎo)致不必要的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)合理掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于有全身轉(zhuǎn)移，或者腫瘤范圍>3 cm，病變已經(jīng)突破基底膜或者軟骨膜，已經(jīng)侵犯軟骨者，均不適合此手術(shù)。由于腫瘤突破侵犯軟骨膜，侵犯軟骨，創(chuàng)面很難愈合，且很容易軟骨液化壞死，繼發(fā)感染，造成耳廓畸形。(3)合理把握掌握冷凍深度和范圍。一般冷凍到冰暈超出腫瘤范圍1～2 mm為宜，耳甲腔和涉及到耳廓軟骨的腫瘤盡量冰暈的范圍控制到1 mm，避免對(duì)于軟骨的損傷，如果有殘留瘤體，可以脫痂后多次冷凍，也能夠達(dá)到痊愈的治療效果。冷凍總的時(shí)間以不超過(guò)3 min為宜，超過(guò)3 min對(duì)于耳廓部位的冷凍很容易導(dǎo)致耳廓軟骨的損傷，造成軟骨的壞死及耳廓變形。冷凍時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壞死組織過(guò)多，也不利于組織的修復(fù)和創(chuàng)面的愈合。一般采用3個(gè)凍融周期，這樣就可以達(dá)到足夠的腫瘤細(xì)胞壞死的程度及消除血管內(nèi)殘余的瘤細(xì)胞[9]。(4)嚴(yán)格手術(shù)后管理。手術(shù)后以涂布抗生素油膏的明膠海綿覆蓋創(chuàng)面，滲血多時(shí)可以凡士林紗條加無(wú)菌敷料加壓包扎，滲血少時(shí)只用無(wú)菌輔料覆蓋即可。術(shù)后反應(yīng)局部可有組織水腫，輕微疼痛癥狀，可口服抗菌素及止痛藥物對(duì)癥處理即可。1周后更換敷料，如果滲出較多，以碘伏清潔創(chuàng)面，凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，加強(qiáng)局部處理；如果滲出不多，則無(wú)需處理，待壞死組織結(jié)痂，直至脫落，查看瘤體是否有殘留，如有殘留，需再次冷凍，如果沒(méi)有殘留，僅遺留色素脫失或沉著。

冷凍技術(shù)通過(guò)對(duì)瘤體組織不可逆的破壞，足以對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的殺傷力，致使瘤體組織徹底的破壞；并且冷凍后出現(xiàn)的特異性的T細(xì)胞免疫，足以殺死殘存在血液內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，已達(dá)到徹底治愈的目的，治愈率高和復(fù)發(fā)率低。冷凍技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，冷凍不受季節(jié)影響，不易感染，不易形成瘢痕，瘢痕體質(zhì)者是其最佳選擇。液氮冷凍治療經(jīng)長(zhǎng)期觀察，不留瘢痕，方法簡(jiǎn)單，操作方便，患者基本無(wú)痛苦，不需麻醉，費(fèi)用低廉。如有復(fù)發(fā)，可重復(fù)治療，效果好，患者易于接受。而且冷凍后出現(xiàn)的非特異性免疫因子，有利于組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)和愈合，可減少了腫瘤切除術(shù)后耳廓的缺損和畸形的發(fā)生，是治療耳廓部位腫瘤的有效方法，液氮冷凍雖然方法簡(jiǎn)單，但也存在需多次治療的問(wèn)題，要求醫(yī)患雙方必須有耐心和恒心。液氮不易燃燒，不易爆炸，易存儲(chǔ)，使用安全，價(jià)格低，易得到，無(wú)論大小醫(yī)院均可開(kāi)展使用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.041

064000 河北唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(田佳新、王金星、王小苗)，外科(王景春)；河北唐山婦幼保健院耳鼻喉科(閆宏嶺)；河北唐山市協(xié)和醫(yī)院(李海春)；河北唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院病理科(谷志平)

R 739.61

A

1002-7386(2014)22-3460-02

2014-05-20)