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    公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣藥品使用與問題剖析

    2014-04-03 08:38:16CHENBo張喜紅ZHANGXihong陳賽貞CHENSaizhen蘇滄桑SUCangsang
    醫(yī)院管理論壇 2014年4期
    關(guān)鍵詞:試點(diǎn)縣中藥飲片公立醫(yī)院

    陳 波 CHEN Bo 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳賽貞 CHEN Sai-zhen* 蘇滄桑 SU Cang-sang

    縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一,是有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要途徑。2012年1月召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上,衛(wèi)生部部長陳竺表示,爭取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。根據(jù)《浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》(以下簡稱“意見”)[1]的要求,我市的兩個(gè)縣作為首批試點(diǎn)縣于2012年7月起實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革,取消藥品加成政策,醫(yī)院的用藥(中藥飲片除外)全部按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。本文就我市實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(兩家綜合性醫(yī)院、兩家中醫(yī)醫(yī)院)從2012年1-6月(實(shí)施前)、7-12月(實(shí)施后第一期)和2013年1-6月(實(shí)施后第二期)的三個(gè)階段的醫(yī)院藥品(不含中藥飲片)采購數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,剖析實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革后醫(yī)院的用藥現(xiàn)狀及存在的問題,為我國公立醫(yī)院改革提供借鑒。

    資料與方法

    根據(jù)浙江省藥械采購平臺(tái)統(tǒng)計(jì)我市試點(diǎn)縣4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年1月至2013年6月期間的藥品采購信息(不含中藥飲片)和其中的基本藥物采購信息,利用Excel軟件對藥品類別、藥品名稱、數(shù)量、金額、生產(chǎn)廠家等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥品類別:參照《國家基本藥物目錄》(2009年版)[2]和《新編藥物學(xué)》(第16版)[3]的分類方法,對上述文獻(xiàn)未收載的藥品,根據(jù)說明書結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。

    結(jié)果

    我市試點(diǎn)縣實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革工作一年來,實(shí)施后(第一期)較實(shí)施前醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入環(huán)比增長1.1%,實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前同比增幅較大為7.84%,其中藥品總收入實(shí)施后較實(shí)施前有明顯回落,分別下降11.02%和5.08%。從省藥械采購平臺(tái)的藥品采購數(shù)據(jù)分析,藥品總采購額(不含中藥飲片)略有增加,但不明顯,同期比較增幅為2.26%,其中基本藥物增長較快,同期增幅為32.71%,詳見表1;中成藥和中藥注射劑的使用尤為突出,穩(wěn)穩(wěn)占據(jù)醫(yī)院省平臺(tái)藥品采購和基本藥物采購的前2位,從實(shí)施后第二期的占比數(shù)據(jù)看,在表2的醫(yī)院總藥品使用分析表中成藥和中藥注射劑的占比分別為10.66%和9.78%,在表3醫(yī)院基本藥物使用分析表中占比分別為27.9%和21.6%,這兩類藥品在基本藥物使用中占比更為明顯,詳見表2、表3。

    表1 實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革前后藥品采購情況分析 金額:萬元

    表2 總藥品按類別統(tǒng)計(jì)采購額前10位分析(不含中藥飲片) 金額:萬元

    表3 基藥按類別統(tǒng)計(jì)采購額前10位分析(不含中藥飲片) 金額:萬元

    討論

    1.公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施辦法?!兑庖姟芬笠云瞥耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn),采取“一減一調(diào)一補(bǔ)”,以及調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策等方式為保障。一是取消藥品加成政策:所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行零差率銷售,嚴(yán)格控制藥品金額占業(yè)務(wù)總收入的比重。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策:按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則,調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi),調(diào)價(jià)總量不超過藥品差價(jià)總量的90%,以不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為原則。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和支付方式:實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式,包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi),發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)作用,引導(dǎo)病人合理就醫(yī),同時(shí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的制約與激勵(lì)機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)藥費(fèi)用尤其是過度用藥的制約作用。四是完善財(cái)政補(bǔ)助政策[4]。

    2.取得的成效

    2.1 人民群眾“看病難、看病貴”的問題有所緩解。藥品集中招標(biāo)采購工作是實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革的內(nèi)容之一,要求醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)必須通過省藥械采購平臺(tái)集中統(tǒng)一采購,并按進(jìn)貨價(jià)格(既全省統(tǒng)一中標(biāo)采購價(jià))實(shí)行零差率銷售,從此醫(yī)院藥品從原來的利潤收益來源變成了純成本支出的一部分,這樣可以最直接有效地遏制公立醫(yī)院的逐利行為,勢必要求醫(yī)院改變經(jīng)營模式,注重內(nèi)涵發(fā)展。

    試點(diǎn)縣公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施一年來,隨著改革的不斷深入,醫(yī)保政策的不斷完善,醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益,人民群眾“看病難、看病貴”的問題已有所緩解,尤其是“看病貴”問題從表1試點(diǎn)縣醫(yī)院的數(shù)據(jù)能夠很好的體現(xiàn),一方面人民群眾在零差率政策下獲得最直接的利益,2012年7月至2013年6月底實(shí)現(xiàn)藥品讓利達(dá)4059萬元;另一方面通過落實(shí)基本藥物制度、規(guī)范醫(yī)生處方行為,限制大處方,避免醫(yī)生亂用藥、濫用藥,也讓人民群眾間接受益,實(shí)施后(第二期)與實(shí)施前同期進(jìn)行比較,試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入與藥品總收入呈現(xiàn)逆向增長態(tài)勢,其業(yè)務(wù)總收入增長為7.84%,藥品總收入增長為-5.08%,藥占比從41.14%下降到36.21%,藥品使用已趨于回落下降。

    2.2 醫(yī)院基本藥物使用呈現(xiàn)大幅度增長?;舅幬锸侵高m應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價(jià)格合理,能夠保障供應(yīng),公眾可公平獲得的藥品,其特征是安全、必需、有效、價(jià)廉[2]。從表1我們明顯的看到了醫(yī)院用藥呈現(xiàn)平穩(wěn)下降的態(tài)勢,另一方面從醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的細(xì)分來看,其中基本藥物的使用卻實(shí)現(xiàn)大幅度提升,第一期基本藥物采購額與實(shí)施前的環(huán)比上升16.81%,使用品種數(shù)相對變化不大,僅上升0.9%;而第二期與實(shí)施前的同期比較基本藥物的采購額上升了32.71%,使用品種數(shù)上升9.87%,基本藥物采購額占比從實(shí)施前的14.05%增加到18.24%以上,基本藥物在醫(yī)院的使用比重進(jìn)一步提升?;舅幬锏氖褂门c醫(yī)院總用藥呈現(xiàn)明顯的兩極分化情況,說明隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深入,醫(yī)院用藥已趨合理,另外隨著國家基本藥物的不斷深化,醫(yī)院和社會(huì)媒體對國家基本藥物制度宣傳力度的不斷加強(qiáng),強(qiáng)化了公眾對基本藥物的認(rèn)知,基本藥物的功效得到了醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可。

    3.醫(yī)院用藥存在的問題

    3.1 抗菌藥物的使用持續(xù)高位??咕幬锏氖褂蒙婕暗脚R床各專業(yè),屬應(yīng)用最廣泛、品種繁多,如果不加以規(guī)范極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的一大類藥物。衛(wèi)生部于2012年4月24日發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和專業(yè)性質(zhì)的不同,具體規(guī)定了醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)、醫(yī)生的處方行為,并落實(shí)了監(jiān)管責(zé)任和處罰規(guī)定,于2012年8月1日起正式實(shí)施,被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”。但從表2分析看,試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施后(第二期)和實(shí)施前比較略有企穩(wěn),抗菌藥物采購金額幾乎沒有增長,僅增長了0.25%,相對總藥品采購金額的增長低了2個(gè)百分比,但其占比始終排在第一位,且持續(xù)高位,分別達(dá)到了31.12%、30.34%和30.51%。在表3基本藥物的使用中抗菌藥物相對有所改善,每期均排名在第六位,占比分別是7.6%、4.8%和5.2%,實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前增幅為-8.0%。

    3.2 中藥注射劑和中成藥的使用有待規(guī)范。2009年8月,國家衛(wèi)生部公布我國第5版《國家基本藥物目錄》,該目錄共包含307種藥品,其中中成藥有六大類102種,品種占比為33.22%[6]。從表3試點(diǎn)縣醫(yī)院基本藥物采購情況來看,中藥注射劑和中成藥采購額排名在前三位,實(shí)施過程的三個(gè)階段中兩者的占比分別為35.2%、48.4%和49.5%,已達(dá)到了基本藥物采購的一半,實(shí)施后(第一期)的增幅為60.6%,實(shí)施后(第二期)同期增幅為86.9%,遠(yuǎn)超基本藥物的總體增幅16.8%和32.7%。

    3.3 大輸液的管理有待加強(qiáng)。國家發(fā)改委副主任朱之鑫表示,2010年中國輸液用了104億瓶,相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平[7],說明我國大輸液的濫用已相當(dāng)嚴(yán)重,管理急待加強(qiáng)。從表2、表3看試點(diǎn)縣醫(yī)院的大輸液的使用趨向回落,經(jīng)省采購平臺(tái)的總采購額和基本藥物采購額統(tǒng)計(jì),實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前分別回落了5.38%和10.1%,其采購占比也在穩(wěn)步下降,從表3基本藥物的采購數(shù)據(jù)分析,實(shí)施過程中每一階段的占比分別為24.3%、21.6%和16.5%,但其總體使用量仍然很大,在表2、表3采購額前十的排名中均有大輸液的位置存在,而且相對在基本藥物使用中占比更加靠前。

    總體而言,公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣實(shí)施改革取消藥品加成一年來,醫(yī)院用藥趨于合理,藥占比逐步回落,基本藥物的使用進(jìn)一步提高,人民群眾“看病貴”問題有所緩解,但在用藥結(jié)構(gòu)方面還有待完善,尤其是抗菌藥物、中成藥、大輸液的使用應(yīng)加強(qiáng)管理。醫(yī)院應(yīng)通過處方點(diǎn)評(píng)等方式建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更規(guī)范合理。

    1 浙江省人民政府辦公廳.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(浙政辦發(fā)〔2011〕101號(hào))[S].2011-9-7

    2 國家衛(wèi)生部.國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)(衛(wèi)生部令第69號(hào))[S].2009-8-18

    3 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1

    4 楊敬,馬偉杭,王楨,等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(3):1-4

    5 國家衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號(hào))[S].2012-04-24

    6 王莉,張川,袁強(qiáng),等.我國和WHO基本藥物目錄2009年版比較分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(11):1173-1184

    7 吳志清.過度用藥危及國人健康 2009年人均“被輸液”8瓶[N].人民網(wǎng).http://nb.people.com.cn/GB/200874/13579054.html,2012-12-25

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