分級(jí)診療，一個(gè)美麗的神話？

王克

全國(guó)三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%可到社區(qū)醫(yī)院或者一二級(jí)醫(yī)院接受治療。

三甲醫(yī)院用藥的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，社區(qū)醫(yī)院用藥的依據(jù)是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報(bào)銷(xiāo)比例、治療效果差別很大。

老百姓看病，希望身邊就有“廟”，“不排隊(duì)”、“服務(wù)好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過(guò)的“菩薩”。

3月20日，一個(gè)晴朗的早晨，江蘇省揚(yáng)州市邗江區(qū)漕河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，幾位大爺大媽正在互相打探醫(yī)學(xué)博士何時(shí)能夠來(lái)給自己檢查身體。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（下稱“社區(qū)醫(yī)院”）會(huì)有博士給人看??？原來(lái)，從2008年2月起，揚(yáng)州市規(guī)定當(dāng)?shù)財(cái)?shù)百名副主任醫(yī)師以上專家定期到社區(qū)坐診，并制定了一系列配套政策鼓勵(lì)市民“看病先到社區(qū)、大病轉(zhuǎn)到醫(yī)院、康復(fù)回到社區(qū)”。

“基層首診”、“雙向轉(zhuǎn)診”，這是一個(gè)堪稱完美的技術(shù)路線。但是，6年過(guò)去了，許多患者來(lái)社區(qū)醫(yī)院仍然并非“就診”，而是在大醫(yī)院“就診”后，到社區(qū)醫(yī)院輸液、換藥。與此形成鮮明對(duì)比的是——大醫(yī)院依舊人滿為患。

“頂層設(shè)計(jì)”為什么沒(méi)有達(dá)到理想目標(biāo)？《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者為此進(jìn)行了調(diào)查。

望 要“廟宇”更要“菩薩”

揚(yáng)州的模式源自國(guó)家的設(shè)想——為了緩解看病難、看病貴的矛盾，全國(guó)各城市將建設(shè)星羅棋布的社區(qū)醫(yī)院并實(shí)行社區(qū)醫(yī)院“首診制”、與周邊大醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診制”，即“分級(jí)診療”。

政府將希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——“步行15分鐘就能到達(dá)社區(qū)醫(yī)院”。然而，“地理接近”能否帶來(lái)“心理接近”？

家住玉器街的離休干部趙大爺是位慢性病患者，他與《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者的一番交談似乎頗具代表性：“久病成醫(yī)，我可以算是‘半個(gè)郎中了，但什么叫做‘小病，一般人并不能夠作出正確的自我判斷?！?/p>

他認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同于過(guò)去的“看看舌苔把把脈”，很多大牌專家診斷疾病都十分依賴專用設(shè)備，專家到了社區(qū)，儀器設(shè)備怎么跟著來(lái)呢？在社區(qū)被初診為“大病”再轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，會(huì)不會(huì)因“二次檢查”增加患者負(fù)擔(dān)？還有，病人從生病到康復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生的全程把握是很重要的，大病手術(shù)后轉(zhuǎn)回社區(qū)，治療方案如何“一以貫之”？

諸如此類的疑慮歸結(jié)起來(lái)就是一點(diǎn)——老百姓希望身邊就有“廟”，“不排隊(duì)”、“服務(wù)好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過(guò)的“菩薩”。本文開(kāi)頭描述的“等候博士親診”或許正是這種“菩薩崇拜”的直接表現(xiàn)。

揚(yáng)州地區(qū)最大的三甲醫(yī)院——江蘇省蘇北人民醫(yī)院社區(qū)管理科科長(zhǎng)吳麗娟，在接受采訪時(shí)部分同意趙大爺?shù)挠^點(diǎn)，她對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，我們國(guó)家沒(méi)有“私人醫(yī)生”，但醫(yī)生們卻經(jīng)常會(huì)習(xí)慣性地把患者稱為“我的病人”，意思非常明白——這個(gè)病人的情況他最清楚；對(duì)這個(gè)病人，他有自己的對(duì)癥方案。有的時(shí)候，病人相對(duì)固定地在某一醫(yī)生那里接受治療可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年數(shù)十年，病人生理、心理的細(xì)微變化都有可能影響到整個(gè)治療效果甚至影響生命安全，這不是一個(gè)簡(jiǎn)單變換診療場(chǎng)所的問(wèn)題。

吳麗娟還告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，在該院掛鉤支援的6家社區(qū)醫(yī)院，對(duì)“下轉(zhuǎn)”的康復(fù)病人會(huì)盡量通過(guò)專家坐診的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)后續(xù)的“查房”，但他們的醫(yī)師資源也很緊張，每周只能“派駐”專家2～3個(gè)半天，所以很多病人不愿意離開(kāi)醫(yī)院回到社區(qū)。

在為專家坐診、雙向轉(zhuǎn)診叫好的同時(shí)，《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者在采訪過(guò)程中聽(tīng)到的更多聲音是，有病都希望遇到“大菩薩”，但博士這樣的“大菩薩”不可能也不應(yīng)該固守在社區(qū)醫(yī)院這樣的“小廟”里；即使他們自己愿意放下身段，也不一定能夠真正發(fā)揮作用。因此，老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)院所寄予的希望，是讓它成為能夠提供便民服務(wù)項(xiàng)目的福利性質(zhì)的輔助機(jī)構(gòu)，比如，照顧孤寡老人、護(hù)理康復(fù)患者，真正意義上的“治病救人”還被認(rèn)為是“正規(guī)醫(yī)院”的職責(zé)。

聞 要廉價(jià)更要放心

衛(wèi)生主管部門(mén)希望通過(guò)降藥價(jià)來(lái)促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，為此制定了一系列“鼓勵(lì)政策”，比如很多地方通過(guò)政府采購(gòu)、專藥專供等使社區(qū)醫(yī)院的藥價(jià)在很大程度上低于二級(jí)以上醫(yī)院，有的地方，這一“程度”被政府強(qiáng)制性地用文件形式界定為“20%”甚至“零利潤(rùn)”。江蘇省衛(wèi)生廳曾測(cè)算，如果把去三級(jí)醫(yī)院看病的患者合理分流到社區(qū)醫(yī)院，一年下來(lái)該省患者的醫(yī)藥費(fèi)能少花26億元。

但不少受訪的揚(yáng)州市民對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》說(shuō)，很多藥物的價(jià)格即便是“二級(jí)以上醫(yī)院的80%”，但還是高于平價(jià)藥店，實(shí)際上并無(wú)太多的優(yōu)勢(shì)。此外，拼命壓價(jià)后的藥品質(zhì)量是否還有保證？

“社區(qū)醫(yī)院不是所有的藥品都能比市場(chǎng)上便宜?！泵穾X東路天星花園的朱阿姨表示理解，“社區(qū)醫(yī)院也要支付房租、吃飯養(yǎng)人?！辈贿^(guò)，“即使社區(qū)醫(yī)院的藥價(jià)比大醫(yī)院低，‘開(kāi)處方還是大醫(yī)院讓人更放心一點(diǎn)?！?/p>

一位不愿透露姓名的三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：“政府的設(shè)想也是大家的理想，但‘低價(jià)取勝恐怕難以兌現(xiàn)或者說(shuō)不能持久，因?yàn)楝F(xiàn)在很多大醫(yī)院都在試圖改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)的公眾認(rèn)知，藥品尤其是一些可比性很強(qiáng)的敏感藥品都在盡可能地讓利，而且很多時(shí)候各種儀器設(shè)備的檢查費(fèi)已經(jīng)可以在一定程度上支撐醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)院呢，靠什么‘持之以恒？”

為扶持社區(qū)醫(yī)院，國(guó)家制定了“常見(jiàn)慢性病在社區(qū)就醫(yī)享有優(yōu)惠”、“家庭病床醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起步線降低”等政策，但落實(shí)情況不佳。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)完全不同——前者的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，后者則是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報(bào)銷(xiāo)比例、治療效果差別很大。“這是問(wèn)題的核心。”

問(wèn) 要政策更要服務(wù)

近年來(lái)，雖然從中央到地方各級(jí)政府都在朝著“合理分流”的方向努力，乃至大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分層服務(wù)改革，但與“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想格局依然相距甚遠(yuǎn)，各地似乎都沒(méi)有能夠找到一個(gè)萬(wàn)全之策。

《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》相關(guān)調(diào)查表明，全國(guó)三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%是可以到社區(qū)醫(yī)院或者一二級(jí)醫(yī)院接受治療的。蘇北人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)也基本印證了這一說(shuō)法。endprint

對(duì)政府與老百姓在分級(jí)診療設(shè)想上的“認(rèn)識(shí)差距”，主管部門(mén)有怎樣的看法？《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者就此采訪了揚(yáng)州市醫(yī)改辦副主任周長(zhǎng)發(fā)。

周長(zhǎng)發(fā)告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，揚(yáng)州在社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)上投入了大量人力、物力并且?guī)捉?jīng)改造升級(jí)。在“雙向轉(zhuǎn)診”的問(wèn)題上，揚(yáng)州創(chuàng)新性地在各大醫(yī)院專門(mén)成立“社區(qū)管理科”，直接負(fù)責(zé)病人的雙向轉(zhuǎn)診。為了給市區(qū)數(shù)十萬(wàn)市民家庭建立健康檔案，他們更對(duì)社區(qū)醫(yī)院提出了服務(wù)上門(mén)、熟悉到人，甚至熟悉到“狗都不叫”這樣近乎苛刻的要求。在工作實(shí)踐中他們認(rèn)識(shí)到，分級(jí)診療是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)、投資主體和市民群眾等多方面的共同配合。

周長(zhǎng)發(fā)認(rèn)為，關(guān)鍵還是要解決人民群眾融入政府構(gòu)想的“意愿”問(wèn)題，必須讓人民群眾實(shí)實(shí)在在地看到服務(wù)、得到利益。他說(shuō)，政府與老百姓的認(rèn)識(shí)差距將隨著時(shí)間的推移而逐步減小。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，現(xiàn)在處處有求于政府、有求于大醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院通過(guò)不可替代的“主動(dòng)服務(wù)”、“貼身服務(wù)”、“定制服務(wù)”將積累最多的社會(huì)資源、掌控最大的醫(yī)療市場(chǎng)，其社會(huì)認(rèn)知和市場(chǎng)地位將發(fā)生根本的變化，一切問(wèn)題都將會(huì)由此迎刃而解。

切 要協(xié)作更要協(xié)力

在采訪中，許多人表示，老百姓不信任社區(qū)醫(yī)院，主要的顧慮在技術(shù)力量，建議“增加社區(qū)全科醫(yī)生”、“提升財(cái)政投入水平”。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》從有關(guān)方面了解到的情況是，全國(guó)絕大部分縣級(jí)以上城市都已設(shè)置社區(qū)醫(yī)院，但能夠以門(mén)診形式處理常見(jiàn)病、多發(fā)病及一般急癥的“全科醫(yī)生”卻相當(dāng)匱乏，而培養(yǎng)一名“全科醫(yī)生”至少需要8年時(shí)間。因此，揚(yáng)州目前所能做的是不斷培訓(xùn)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生。而在既有的地方財(cái)政狀況下，我國(guó)大部分城市對(duì)社區(qū)醫(yī)院只能提供政策支持，經(jīng)濟(jì)上的大包大攬?jiān)诳梢灶A(yù)見(jiàn)的時(shí)期內(nèi)不太可能，今后恐怕也不會(huì)成為發(fā)展方向。

周長(zhǎng)發(fā)告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，有人認(rèn)為，只要讓社區(qū)醫(yī)院具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，逐利而為的本能就會(huì)引導(dǎo)群眾主動(dòng)“分級(jí)診療”。但是，拋開(kāi)讓藥廠“簡(jiǎn)化包裝”、“定點(diǎn)生產(chǎn)”是否可行不談，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公平原則和藥品定價(jià)的特殊性質(zhì)也讓這一設(shè)想變得很難操作。一家大型醫(yī)藥企業(yè)的銷(xiāo)售人員告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，社區(qū)醫(yī)院的藥品用量在整個(gè)市場(chǎng)銷(xiāo)量中的比例微乎其微，政府如何在不損害企業(yè)利益的情況下調(diào)動(dòng)藥品生產(chǎn)廠家的積極性是一個(gè)亟須解決的問(wèn)題。

據(jù)了解，“雙向轉(zhuǎn)診”在實(shí)踐中還存在不少障礙。“向上轉(zhuǎn)”可能直接侵害社區(qū)醫(yī)院的預(yù)期收益，“向下轉(zhuǎn)”又極易變成大醫(yī)院扔下的“雞肋”，在利益的權(quán)衡和博弈中，“協(xié)作”成了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的“父母之命”，協(xié)作者則很難“兩情相悅”。

另外，“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍”還在很多時(shí)候剝奪了社區(qū)醫(yī)院從大醫(yī)院分得“殘羹剩飯”的機(jī)會(huì)，比如，家庭病床的報(bào)銷(xiāo)障礙迫使康復(fù)患者被動(dòng)選擇住院。

有受訪人士提出了另一種設(shè)想——讓大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院，將“外部協(xié)作”改為“內(nèi)部分工”，統(tǒng)一調(diào)配資源；統(tǒng)一技術(shù)保障；統(tǒng)一檔案管理；統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范……這一設(shè)想的基礎(chǔ)是“國(guó)有大醫(yī)院反哺社會(huì)”的公益思想和“以貢獻(xiàn)換市場(chǎng)”的雙贏考量。但是，大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院也有很多繞不開(kāi)的矛盾，比如“盈利導(dǎo)向”取代“服務(wù)導(dǎo)向”，強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者愈弱等。

盡管有很多難題，對(duì)于社區(qū)醫(yī)院的未來(lái)，周長(zhǎng)發(fā)還是充滿信心：如果我們能夠通過(guò)宣傳、教育和典型示范讓各方都認(rèn)識(shí)到社區(qū)醫(yī)院不僅僅是“治病救人”，參與“健康體系建設(shè)”的人群就會(huì)逐步加大，而參與人群在社會(huì)總?cè)丝谥姓嫉较喈?dāng)比例時(shí)，“政府推動(dòng)”就會(huì)變成“社會(huì)潮流”，情況就會(huì)與今天完全不同。endprint