關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的治療體會

孫廣濤，陳紅偉，董 哲，常耀輝

(博愛縣人民醫(yī)院 骨科 河南焦作 454450)

膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常見于嚴重的運動損傷，交通傷或生活傷［1］。隨著膝關節(jié)鏡技術的不斷成熟與完善，前交叉韌帶重建已成為膝關節(jié)鏡外科中具有代表性的治療方法。博愛縣人民醫(yī)院從2011年7月至2013年11月共完成前交叉韌帶重建19例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取博愛縣人民醫(yī)院2011年7月至2013年11月行前交叉韌帶重建的19例患者。其中男12例，女7例;年齡18～54歲，平均27.6歲;致傷原因為交通傷9例，運動傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例;左膝關節(jié)傷8例，右膝關節(jié)傷11例;合并半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷2例。病程2周～2.6 a。所有患者主要臨床表現(xiàn)為患膝不能劇烈運動，長期腫脹、疼痛，時有關節(jié)絞鎖現(xiàn)象。19例前抽屜試驗陽性，12例Lachman試驗陽性，2例側(cè)方應力試驗陽性。患者術前均行患肢X線及MRI檢查。

1.2 手術方法 肌腱股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨側(cè)用擠壓釘固定。腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，重新檢查抽屜試驗、Lachman試驗、側(cè)方應力試驗。常規(guī)關節(jié)鏡手術入路，探查有無交叉韌帶斷裂、半月板損傷、軟骨損傷等。確認前交叉韌帶斷裂后，先取腘繩肌腱，在脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)下方，做一斜行切口(右外下向內(nèi)上方向約3 cm)，顯露鵝足腱，用直角鉗把半腱肌和股薄肌肌腱分別游離出來。用閉口取腱器把腘繩肌腱取出，刮除肌腱上的肌肉，在操作臺上編織縫合肌腱，預牽張5 min，用鹽水紗布覆蓋待用［2］。然后處理損傷的半月板和軟骨。在關節(jié)鏡監(jiān)視下清理前交叉韌帶的殘端，維持膝關節(jié)屈曲90°，髖關節(jié)外旋體位，在股骨髁間窩外側(cè)左膝2點(右膝10點)鐘位置用克氏針鉆孔，先鉆細隧道，測量出隧道長度，根據(jù)編織好的肌腱直徑用粗鉆頭鉆出計算好的長度，在編織好的肌腱上標出需要的長度，脛骨側(cè)的定位在前交叉韌帶殘端后方纖維上，盡可能使導針的出點位于前交叉韌帶殘端中心稍偏后內(nèi)約2 mm處為宜。脛骨隧道的直徑比編織的肌腱直徑細1 mm最好。用帶尾孔的導針將Endobutton及肌腱從脛骨隧道到股骨隧道引出，翻轉(zhuǎn)Endobutton。確認翻轉(zhuǎn)后，從脛骨隧道用力拉緊縫合線，屈伸活動膝關節(jié)20次，關節(jié)鏡檢查重建韌帶松緊度，維持膝關節(jié)伸直位，用擠壓螺釘固定。再次檢查抽屜試驗，Lachman試驗均陰性。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，用帶線鉚釘給予縫合。

1.3 術后處理 術后用下肢可調(diào)支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢復后做直腿抬高鍛煉，3 d后扶助步器下床活動，4周膝關節(jié)要屈曲到90°。帶支具活動6～8周后，可進行日常生活。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0軟件進行分析，手術前后Lysholm評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

19例患者全部得到隨訪，最短2個月，最長2.3 a。所有患者均未出現(xiàn)感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)關節(jié)積液，給予局部穿刺加壓包扎。前抽屜試驗、Lachman試驗均為陰性。術前 Lysholm評分為(53.6±6.8)分，術后 Lysholm 評分提高至(93.2±3.4)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

ACL損傷以往常見于競技體育運動人群，但隨著社會的發(fā)展和體育運動的普及，ACL損傷正逐漸成為一種常見的運動損傷。如果得不到及時、有效的正確治療會導致膝關節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛、活動障礙，從而嚴重影響生活質(zhì)量。

隨著膝關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展和成熟，關節(jié)鏡下重建ACL因為具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，已經(jīng)成為當今主要治療方法［3］。有條件者應放棄開放ACL重建手術。目前膝關節(jié)前交叉韌帶重建的重點在于重建材料的選擇、重建韌帶的方法和術后早期康復等方面。重建材料有自體材料，如骨-髕腱-骨、自身肌腱、同種異體肌腱和人工材料等。多年以來由于髕腱中1/3具有良好的抗拉抗張強度，兩端帶有骨塊利于固定，為重建ACL提供了良好的生物學基礎，曾成為重建ACL的金標準［4］。但由于取材后所引起的局部變化而影響到臨床效果，如髕韌帶攣縮、膝前痛、髕股關節(jié)疼痛、低位髕骨等，未能得到解決，導致骨-髕腱-骨的使用減少，美國骨-髕腱-骨自2000年到2004年在自體移植物中的占有率由86.9%降至21.2%［5］。同種異體肌腱雖使用方便，但由于可能發(fā)生排異反應，發(fā)生感染以及供體來源受限制，且術后不能早期康復鍛煉，尚未廣泛應用［6］。人工材料由于生物相容性、老化問題、價格昂貴等原因，不容易被醫(yī)生和患者接受。利用自體腘繩肌腱重建ACL由于對關節(jié)影響小、經(jīng)濟實惠、無排斥現(xiàn)象等原因，近年來臨床上越來越受重視。本研究中19例患者全部采用自體4股腘繩肌腱給予重建，股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨端用擠壓釘固定。用Endobutton固定術中計算長度稍顯麻煩，用擠壓釘固定對肌腱有一定的切割作用，有時會影響重建肌腱的強度。所有患者Lysholm評分從術前(53.6±6.8)分提高至術后(93.2±3.4)分，說明膝關節(jié)功能得到明顯改善。由于采用自體肌腱，術后康復訓練中不存在排異、特異性感染等問題，膝關節(jié)可以早期負重訓練，對術后關節(jié)獲得靈活性及穩(wěn)定性至關重要。

膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂大部分是高能量損傷，處理好合并傷的同時，在膝關節(jié)鏡下利用自體腘繩肌腱重建ACL，術后早期合理的康復訓練，可取得較好的治療效果。

［1］鄭樹森.外科學［M］.第 2版.北京:高等教育出版社，2011:827.

［2］敖英芳.膝關節(jié)鏡手術學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:202.

［3］李躍峰，雷青，陳松.關節(jié)鏡下同種異體與自體移植物重建前交叉韌帶的療效比較［J］.臨床醫(yī)學研究，2011，28(9):1703-1704.

［4］敖英芳.關節(jié)鏡下重建膝十字韌帶的臨床現(xiàn)狀［J］.中華骨科雜志，2001，21(5):588.

［5］Handl M，Drzik M，Cerulli G，et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament:dynamic strain evaluation of the graft［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2007，15(3):233-241.

［6］劉國強，尹文華，郭杰坤，等.關節(jié)鏡下同種異體韌帶重建前交叉韌帶的臨床研究［J］.中華關節(jié)外科雜志，2010，4(6):761-764.