肝硬化脾栓塞后EDTA依賴性血小板減少1例

黃金娜 王獻(xiàn)偉 李延峰

·病例報(bào)告·

肝硬化脾栓塞后EDTA依賴性血小板減少1例

黃金娜 王獻(xiàn)偉 李延峰

肝硬化；脾栓塞；乙二胺四乙酸；血小板減少

患者，男，54歲，于2011年1月12日主因“腹脹、渾身乏力4周”為主訴，以“晚期肝硬化”收住石家莊市中心醫(yī)院。入院體檢：一般情況尚可，肝硬化面容，面色晦暗，鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，皮膚偶見出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，心肺(-)，腹部平軟，肝脾肋下未觸及且無壓痛，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢未見水腫。入院檢查：血常規(guī)：WBC 6.9×109/L，RBC 4.5×1012/L，HB 148 g/L，PLT 35×109/L；凝血五項(xiàng)：APTT：75.2 s；乙肝五項(xiàng)：HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(+)，HbcAb(+)；HBV-DNA 5.63×103copies/ml；甲、丙、戊肝抗體、梅毒、艾滋：均陰性；肝纖四項(xiàng)：均正常；上腹部彩超及加強(qiáng)CT提示：肝臟大小形態(tài)尚正常，包膜飽滿，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，未見明確占位聲像；AFP：化學(xué)發(fā)光法<5 U/ml?；颊咭蜓“鍦p少(PLT 37×109/L)而采用不同方法復(fù)檢：抗纖維化、抗炎、抗氧化和保肝治療后，入院后多次復(fù)查血常規(guī)，血小板在(6～43)×109/L，該患者第1次入院時(shí)血常規(guī)檢查PLT為43×109/L，考慮有脾功能亢進(jìn)可能，但未引起特別注意。入院后第6天，由于患者血小板持續(xù)偏低，主治醫(yī)生考慮肝硬化功能亢進(jìn)，為患者行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)以治療脾功能亢進(jìn)。術(shù)后3 d復(fù)查血液分析示：WBC 6.2×109/L，RBC 4.23×1012/L，HB 151 g/L，PLT (0～1)×109/L。血凝五項(xiàng)：APTT：48.9 s。隨即石家莊市第一醫(yī)院血液科專家會診，并做手指末梢血常規(guī)；綜合多方意見及各項(xiàng)檢查結(jié)果，最終診斷為“乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)”。

討論EDTA可與血液中的Ca2+結(jié)合而成為螯合物，此狀態(tài)下Ca2+失去了凝血作用，達(dá)到防止血液凝固的目的。EDTA-K2對血液標(biāo)本細(xì)胞中的形態(tài)及計(jì)數(shù)影響極小，用于儀器檢查血小板計(jì)數(shù)結(jié)果時(shí)出現(xiàn)假性幾率減少，用于血細(xì)胞分析儀檢測枸櫞酸鈉抗凝血的結(jié)果和手工血小板計(jì)數(shù)的結(jié)果較一致，可以反映該患者血小板數(shù)目的真實(shí)狀況，因而，國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦將其作為血標(biāo)本常規(guī)檢驗(yàn)所用的抗凝劑。隨著全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀在臨床廣泛應(yīng)用，EDTA-K2作為血常規(guī)抗凝劑也在實(shí)驗(yàn)室得到了廣泛使用。EDTA-K2偶爾也有引起血小板粘附與聚集的情況出現(xiàn)，其會導(dǎo)致全自動(dòng)血液分析儀對PLT無法正確識別，所出的報(bào)告中血小板計(jì)數(shù)結(jié)果值明顯低于患者的實(shí)際正常值，此類由于EDTA-K2引起的假性血小板減少現(xiàn)象被稱之為EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)。臨床上EDTA-PTCP患者并不多見，發(fā)生概率約為0.07%～0.21%[1]，然而，臨床工作者仍需對其有足夠重視。EDTA-PTCP的發(fā)病特點(diǎn)是患者沒有臨床出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果檢測多次均較低，且放置時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)結(jié)果有關(guān)，即放置時(shí)間越長，血小板計(jì)數(shù)越低，血涂片鏡檢時(shí)，很容易見到血小板聚集現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)成片分布。Matarazzo等[2]報(bào)道EDTA-PTCP多發(fā)生于腫瘤、肺心病、自身免疫性疾病、晚期肝硬化及孕婦等患者群中。

晚期肝硬化患者的血常規(guī)檢查結(jié)果通常有“三系”或者“二系”減少的表現(xiàn)，此種情況往往與脾功能亢進(jìn)相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)脾臟功能亢進(jìn)，會在一定程度上對血細(xì)胞造成破壞性的影響，對PLT的破壞尤為明顯。此時(shí)，PLT減少可能會增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)幾率，并會限制某些常用治療藥物的應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的治療方法主要為施行外科手術(shù)，切除脾臟，治療后雖然短期的臨床療效還算滿意，然而由于脾臟缺失，會在一定程度上影響患者的某些機(jī)體功能活動(dòng)。采用部分性脾栓塞術(shù)的治療方法，不僅完成了切脾的同等治療目的，而且為患者保留了脾臟的正常生理免疫功能，同時(shí)，該手術(shù)操作簡便又安全，較容易被患者接受。本例病人由于血小板檢測持續(xù)偏低，并且血凝結(jié)果偏長，臨床考慮脾功能亢進(jìn)引起血小板持續(xù)減低。但經(jīng)部分脾栓塞后血小板升高并不明顯，追其原因最后發(fā)現(xiàn)是由EDTA-K2導(dǎo)致血小板假性減少。

EDTA-PTCP的產(chǎn)生機(jī)制可能有[3-5]：(1)EDTA鹽用作抗凝劑來誘導(dǎo)PLT膜糖蛋白暴露時(shí)，糖蛋白和嗜異性抗體可能會發(fā)生反應(yīng)，形成聚集和堆積以及出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象，此時(shí)PLT聚集成較大顆粒，自動(dòng)分析儀器通常只能識別顆粒的大小卻不會辨別顆粒的性質(zhì)，以致于多個(gè)PLT細(xì)胞被當(dāng)成單個(gè)來計(jì)數(shù)，還有可能被誤認(rèn)為小紅細(xì)胞不進(jìn)入PLT計(jì)數(shù)結(jié)果，導(dǎo)致全血細(xì)胞分析儀報(bào)告結(jié)果中PLT計(jì)數(shù)偏低。(2)可能與某些自身免疫性疾病有關(guān)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室結(jié)果發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP患者血清免疫球蛋白的表達(dá)水平普遍較健康人高，此外，該類患者中的大部分人有血清抗PLT抗體和(或)抗心磷脂抗體陽性的現(xiàn)象。(3) EDTA-PTCP是由一種有溫度依賴性的抗體所致，因?yàn)樵谑覝貤l件下會有PLT聚集現(xiàn)象出現(xiàn)，而體溫狀態(tài)下(37℃左右)時(shí)則不會出現(xiàn)。

EDTA-PTCP臨床發(fā)生率較低，約為0.07%～0.21%[1]，如果有此病癥出現(xiàn)，臨床必須采取相關(guān)措施，其中很重要的1個(gè)環(huán)節(jié)是進(jìn)行大量進(jìn)一步的相關(guān)檢查，否則有可能引起臨床上的誤診、誤治。另外，檢驗(yàn)科的采血過程及所采血量與抗凝劑的所占比例亦非常重要，如采血時(shí)若有多次穿刺、速度過慢及采集血液量過多情況，都有引起血小板凝集的可能，導(dǎo)致后續(xù)的血液自動(dòng)分析儀所報(bào)結(jié)果不準(zhǔn)確，無法檢測到患者PLT真實(shí)結(jié)果。對于血液標(biāo)本的PLT計(jì)數(shù)所得結(jié)果有疑問時(shí)，需直接對EDTA抗凝血液標(biāo)本進(jìn)行涂片且經(jīng)瑞氏染色后，手工檢查，即在顯微鏡下觀察所涂玻片里PLT的分布情況，若觀察到血小板大量聚集或者血小板的分布并未見減少的狀態(tài)時(shí)，應(yīng)將此患者作為EDTA-PTCP可疑病例報(bào)告，并結(jié)合臨床意見進(jìn)一步檢查相關(guān)項(xiàng)目以最終確診。

因此，實(shí)驗(yàn)室遇到血細(xì)胞分析的異常結(jié)果時(shí)，要查看病例資料歷史，將結(jié)果做比對，出現(xiàn)不一致時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行復(fù)檢，找出原因并與臨床醫(yī)生溝通。同時(shí)，應(yīng)高度重視傳統(tǒng)的手工復(fù)檢，以降低誤差率，防止因錯(cuò)誤結(jié)果導(dǎo)致患者被誤診或延誤治療。

1 常玉芝．EDTA依賴血小板減少結(jié)果分析和糾正措施.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32：1631-1632．

2 Matarazzo M,Conturso V.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a case of liver cirrhosis.Panminerva Med,2000,42:155-157.

3 鄭軍．EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究.中國血液流變學(xué)雜志，2007，17：481-482．

4 姚新潔，李平，東利平，等．乙二胺四乙酸鹽依賴性血小板假性減少癥與自身免疫性疾病的關(guān)系．臨床血液學(xué)雜志，2008，21：75-76．

5 De Caterina M，F(xiàn)ratellanza G，Grimaldi E，et al．Evidence of a cold immunoglobulin M autoantibody against 78kD platelet glycoprotein in a case of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia．Am J Clin Pathol，1993，99：163-167．

·消 息·

醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：(1)品種、品系描述清楚；(2)強(qiáng)調(diào)來源交待；(3)遺傳背景；(4)微生物學(xué)質(zhì)量；(5)明確體質(zhì)量；(6)明確等級；(7)明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境；(8)明確性別；(9)有無質(zhì)量合格證；(10)有對飼養(yǎng)的描述(如飼料類型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度要求、濕度要求)；(11)所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確；(12)詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況；(13)對動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代；(14)全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.075

050071 石家莊市，河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(黃金娜)；河北省石家莊市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(王獻(xiàn)偉、李延峰)

R 657.31

A

1002-7386(2014)03-0479-02

2013-07-15)