三Endobutton鋼板微創(chuàng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

王中海 王月 成兵 楊雷

·臨床研究·

三Endobutton鋼板微創(chuàng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

王中海 王月 成兵 楊雷

肩鎖關(guān)節(jié);脫位;喙鎖韌帶;Endobutton

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床多見，治療方法較多，Ⅲ度以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，多采用手術(shù)治療。我們自2010年2月至2013年6月開始采用Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)采用微創(chuàng)雙切口，三Endobutton鋼板結(jié)合Orthocord線重建喙鎖韌帶，近期效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男10例，女8例；年齡20～66歲，平均年齡36.7歲。右側(cè)11例，左側(cè)7例；交通傷9例，摔傷6例，體育運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷3例。受傷距手術(shù)時(shí)間3～14 d。按Rockwood分類[1],其中Ⅲ型16例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)鎖骨或肩胛骨骨折、肩袖損傷、神經(jīng)血管損傷。(2)喙突變異。(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。(4)有嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾病或有精神疾病者。

1.2 內(nèi)固定材料 帶袢Endobutton鋼板，鋼板規(guī)格12 mm×4 mm，袢長2.5 cm、3.0 cm、3.5 cm，袢直徑2.0 mm，不帶袢Endobutton鋼板2枚，0號Orthocord線4根(紫色2根，藍(lán)色2根)。

1.3 手術(shù)方法 患者取沙灘椅位，采用頸叢+臂叢阻滯麻醉，頭偏向健側(cè)，喙突尖部做一2 cm縱切口，于喙肱肌與胸小肌的肌腱間隙進(jìn)入，顯露喙突底部及內(nèi)外側(cè)；肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一橫行3 cm切口，探查肩鎖關(guān)節(jié)，清除殘留的關(guān)節(jié)囊和纖維軟骨板。手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用一枚克氏針臨時(shí)固定。于鎖骨遠(yuǎn)端3 cm處，應(yīng)用ACL點(diǎn)對點(diǎn)定位器(Smith&Nephew ACUFEX系統(tǒng))，模擬錐狀韌帶解剖位置定位，導(dǎo)針引導(dǎo)下用4.0 mm 空心鉆擴(kuò)孔，測深以確定孔道的長度。于鎖骨遠(yuǎn)端2 cm處，做2.5 mm大小的孔道，并與喙突孔道相通。選取一袢長適宜的Endobutton鋼板，4根Orthocord線(紫色2根，藍(lán)色2根)，3根線穿過帶袢鋼板的兩外側(cè)孔(紫色2根，藍(lán)色1根)，剩余1根藍(lán)色線對折后穿過環(huán)形袢，可作為牽引線；取細(xì)鋼絲對折，先將紫色線(2根4股)經(jīng)喙突孔道自鎖骨外側(cè)孔道引出備用；牽引紫色線，同時(shí)用食指將帶袢的Endobutton鋼板經(jīng)喙突切口送入喙突下方(預(yù)彎Endobutton鋼板，順應(yīng)喙突弧度，使其更加帖服)，用同樣方法，將所有藍(lán)色線自鎖骨內(nèi)側(cè)孔道引出，同時(shí)引出環(huán)形袢并收緊，取1枚不帶袢的Endobutton鋼板，側(cè)放入環(huán)形袢中，藍(lán)色線(1根2股，非牽引線)分別穿過此鋼板的兩外側(cè)孔，翻轉(zhuǎn)鋼板，使其緊貼鎖骨平放，并且與環(huán)形袢垂指，將藍(lán)色線打結(jié)，鎖定環(huán)形袢，完成錐狀韌帶的重建。另取1枚不帶袢的Endobutton鋼板，將紫色線各2股分別穿過鋼板的兩外側(cè)孔，打結(jié)固定，完成斜方韌帶的重建。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶，縫合三角肌、斜方肌，放置引流條，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后前臂吊帶懸掛4周。術(shù)后2 d開始患肩的被動(dòng)功能練習(xí)。3周后開始主動(dòng)和輔助性主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后6周開始患肩無痛全范圍主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸行力量訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組18例患者，平均手術(shù)時(shí)間60 min，術(shù)中平均出血55 ml，術(shù)后經(jīng)X線檢查均獲解剖復(fù)位，所有切口一期愈合，全部獲得隨訪l，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，日常生活工作自如。參照Karlsson等[2]的評分標(biāo)準(zhǔn)：其中優(yōu)16例，良2例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)側(cè)面與鎖骨肩峰端構(gòu)成的平面關(guān)節(jié)，上下方的肩鎖韌帶控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的活動(dòng)。喙鎖韌帶連于喙突上方和鎖骨下方，分斜方韌帶和錐狀韌帶，斜方韌帶呈四邊形，近乎矢狀位，起自喙突上面后部，止于鎖骨肩峰端的下面的斜方線，錐狀韌帶呈三角形，居額狀位，起自喙突內(nèi)緣后部，附著于鎖骨肩峰端下面的錐狀結(jié)節(jié)；喙鎖韌帶的作用是將鎖骨固定于喙突，防止鎖骨滑動(dòng)，其中斜方韌帶限制鎖骨肩峰端向前滑動(dòng)，而錐狀韌帶則限制鎖骨肩峰端向后滑動(dòng)。Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶均斷裂，致使鎖骨遠(yuǎn)端向不同方向脫位。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多，但術(shù)后并發(fā)癥也不少，主要有術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩部疼痛、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、取出內(nèi)固定物后關(guān)節(jié)再脫位、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間長甚或無法恢復(fù)等[3-5]，并且都是切開手術(shù)，創(chuàng)傷較大。Struhl[6]利用生物相容性好的2塊帶袢的紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并報(bào)道該裝置的強(qiáng)度和剛度超過喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)約40%。而Orthocord線抗拉強(qiáng)度大，達(dá)到55磅，打結(jié)強(qiáng)度大，達(dá)30磅，縫線本身硬度低，在縫線被切割一半的情況下，大致等同于Ethibond的強(qiáng)度。Endobutton的袢具有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，且其固定是彈性固定，鋼板起的是鉆孔兩端的紐扣作用，上肢重量的變形力沿著3個(gè)金屬鋼板、而不是沿環(huán)形袢及Orthocord線本身來分布，并能減少軟組織對材料的反應(yīng)。穿過鋼板外側(cè)孔的紫色Orthocord線重建了喙鎖韌帶的斜方韌帶，增加了冠狀面的穩(wěn)定性。此外，所要求的鉆孔相對較小(孔徑4 mm)，使得Endobutton可以作為一個(gè)單獨(dú)的設(shè)備或聯(lián)同Orthocord線使用，以改善長期穩(wěn)定性。材料本身是一個(gè)持續(xù)的環(huán)，從而消除了其他類型縫線固定的結(jié)滑移問題。此法操作簡單，易掌握，手術(shù)切口小，出血少，損傷相對較小，手術(shù)時(shí)間較短，疼痛反應(yīng)期也較短，傷口感染潛在并發(fā)癥小，不需再次拆除內(nèi)固定物，避免了取內(nèi)固定術(shù)后再次發(fā)生脫位的可能。

我們在初期應(yīng)用Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，采用的術(shù)式是單獨(dú)重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶，肩部切口較小(2 cm以內(nèi))，選擇的鎖骨鉆孔的位置比較靠外，而喙突鉆孔的位置在喙突中前1/3中央，鎖骨-喙突通道較長(一般在3.5 mm以上)，而Endobutton的袢長一般不超過3.5 mm，需要用Orthocord線加長袢的長度，術(shù)后曾有肩鎖關(guān)節(jié)輕度分離的病例；應(yīng)用ACL定位行導(dǎo)針和空心鉆鉆孔時(shí)，亦有一定偏差，導(dǎo)致喙突鉆孔不在中央，偏于一側(cè)，術(shù)后曾有喙突邊緣骨折治Endobutton失效的病例，最后采取了改良的Weaver-Dunn手術(shù)進(jìn)行了翻修，分析原因，與ACL定位器在操作中輕微移動(dòng)及鎖骨對鉆頭的剛性阻擋有關(guān)。我們總結(jié)，定位與鉆孔不當(dāng)是Endobutton技術(shù)失敗的常見原因，而在鎖骨前后緣中間、喙突根部中央鉆孔是比較正確的定位，ACL定位器放置的位置應(yīng)穩(wěn)妥，操作中不應(yīng)滑移，可采用較細(xì)的導(dǎo)針探查鉆孔，應(yīng)用鋒利及較細(xì)的鉆頭擴(kuò)孔，這樣可以減少偏差。環(huán)形袢的長度選擇過長是固定失效的另一個(gè)常見原因，初期的3例患者，測深孔道的長度后，選擇了大一號的帶袢鋼板(環(huán)形袢長度每增加5 mm為1個(gè)產(chǎn)品規(guī)格)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線，發(fā)現(xiàn)部分復(fù)位丟失，其中1例，鎖骨處鋼板對骨皮質(zhì)形成了切割。Wang等[7]曾強(qiáng)調(diào)鎖骨復(fù)位時(shí)應(yīng)給予過度復(fù)位，我們分析，在選擇大一號的帶袢鋼板后，鋼板的活動(dòng)增大，并且環(huán)形袢具有一定的伸展性，隨著患者肩部活動(dòng)的不斷增多，造成了部分復(fù)位的丟失，甚至形成了鋼板對骨質(zhì)的切割，故在選擇環(huán)形袢時(shí)，我們建議應(yīng)選擇略短于實(shí)際長度的袢。

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，采用三Endobutton鋼板微創(chuàng)、彈性固定的方式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，符合現(xiàn)代骨科治療理念，近期獲得了滿意療效。但肩鎖關(guān)節(jié)長期的微動(dòng)應(yīng)力和上肢的應(yīng)力負(fù)荷，可能使鋼板切割鎖骨或喙突導(dǎo)致骨折，應(yīng)力性疲勞也可能使Orthocord線斷裂，對其固定的可靠性，尚需進(jìn)一步的生物力學(xué)研究。

1 Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint: Rockwood CA Jr,Matsen FA Ⅲ，eds.The shoulder.Philadelphia:WB Saunders,1985.413-476.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.040

064200 河北省遵化市第二醫(yī)院骨科

R 684.71

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1002-7386(2014)03-0409-03

2013-08-11)