枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合中藥辨證治療股骨頭缺血性壞死100例臨床觀察

賈艷花

(河北省灤南縣中醫(yī)院麻醉科，河北 灤南 063500)

枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合中藥辨證治療股骨頭缺血性壞死100例臨床觀察

賈艷花

(河北省灤南縣中醫(yī)院麻醉科，河北 灤南 063500)

股骨頭壞死；中西醫(yī)結(jié)合

骨壞死是骨細(xì)胞因缺血、炎性等原因?qū)е鹿墙M織的營養(yǎng)嚴(yán)重不足或完全中斷，新陳代謝障礙，骨組織逐漸變性壞死。股骨頭缺血性壞死又稱為無菌性壞死，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界三大難題之一，臨床發(fā)病率高，其發(fā)展的自然結(jié)局是骨細(xì)胞不斷死亡，骨小梁斷裂，逐漸出現(xiàn)囊區(qū)及碎塊，骨塌陷，并繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、疼痛、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨纖維異常增殖等，最終因髖關(guān)節(jié)功能障礙而殘廢[1]，給患者的身心帶來極大的痛苦。2010-06—2012-06，我們采用枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合中藥辨證治療股骨頭缺血性壞死100例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為河北省灤南縣中醫(yī)院骨外科住院患者。男52例，女48例；年齡32～66歲，平均(49±5)歲；病因?yàn)榧に匦?1例，外傷性29例，酒精性16例，病因不明14例；辨證分型[2]氣滯血瘀型13例，肝腎不足型28例，風(fēng)寒濕痹型42例，氣血虛弱型9例，痰濕型8例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中股骨頭缺血性壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，病理分期選擇Ⅰ～Ⅳ期者。

1.3 治療方法 予枸櫞酸舒芬太尼注射液硬膜外泵點(diǎn)聯(lián)合中藥補(bǔ)腎生骨散口服中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.3.1 西醫(yī)治療 枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)150～200 μg、鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636)10 mL、氟哌利多注射液(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020578)1.25～2.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL配制成泵點(diǎn)藥液。全部患者均行連續(xù)硬膜外穿刺術(shù)，穿刺成功后接輸液泵，速度2 mL/h。

1.3.2 中醫(yī)治療 補(bǔ)腎生骨散藥物組成：鹿鞭12 g，金櫻子15 g，土鱉蟲12 g，補(bǔ)骨脂15 g，牛膝18 g，沒藥10 g，乳香10 g，三七(沖服)1.5 g，何首烏15 g。氣滯血瘀型加雞血藤20 g、赤芍藥15 g；肝腎不足型加骨碎補(bǔ)12 g、菟絲子12 g、川續(xù)斷15 g；風(fēng)寒濕痹型加透骨草15 g、伸筋草15 g；氣血虛弱型加黃芪30 g當(dāng)歸10 g、白芍藥15 g；痰濕型加白術(shù)12 g、半夏10 g、川厚樸10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 均以連續(xù)治療15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察患者臨床癥狀、體征的變化，并統(tǒng)計(jì)治療后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[3]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈，無疼痛為0分，最高為10分。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：清醒煩躁不安(1分)；清醒安靜合作(2分)；欲睡對指令反應(yīng)敏捷(3分)；入睡呼之馬上反應(yīng)(4分)；入睡呼之反應(yīng)遲鈍(5分)；沉睡呼之無反應(yīng)(6分)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛消失，髖關(guān)節(jié)活動范圍接近正常，X線片顯示囊區(qū)消失，塌陷隆起，軟骨修復(fù)，股骨頭外表光滑；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯減輕，髖關(guān)節(jié)活動范圍增大并靈活，X線片顯示囊區(qū)減??；有效：疼痛有所減輕，髖關(guān)節(jié)功能有改善，X線片顯示無明顯變化；無效：疼痛加重，髖關(guān)節(jié)活動范圍減小并僵硬，X線片顯示囊區(qū)增大，塌陷加重[5]。

2 結(jié) 果

本組100例，治愈67例(67.0%)，好轉(zhuǎn)23例(23%)，有效7例(7%)，無效3例(3%)，總有效率97%。鎮(zhèn)痛效果VAS評分，0分12例，1～3分75例，4～6分11例，7～10分2例。鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分，1分1例，2～4分99例，5～6分1例。

3 討 論

股骨頭缺血性壞死是由于股骨頭血管血液供應(yīng)中斷或受損，導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓組織的死亡，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、骨組織塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭骨質(zhì)破壞，髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，關(guān)節(jié)功能減退或喪失等癥狀，是一種常見的難治性疾病。臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)周圍的疼痛，且以腹股溝和臀部、大腿為主，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，髖關(guān)節(jié)活動可無明顯受限，或僅有內(nèi)旋時(shí)活動受限并疼痛加重，一旦股骨頭發(fā)生塌陷，疼痛以及其他體征將更加明顯[6]。

股骨頭缺血性壞死是一種致殘率極高的疾病，治愈關(guān)鍵是早期治療，堅(jiān)持用藥，中藥毒副作用小，適合中長期使用。一般來說股骨頭壞死治愈后不會復(fù)發(fā)，但是痊愈后如遇到外傷、長期使用激素、長期飲酒等都有可能再次誘發(fā)，仍可能發(fā)生股骨頭壞死，所以治愈患者要堅(jiān)持戒酒，盡量避免使用激素以預(yù)防復(fù)發(fā)。

疼痛是股骨頭缺血性壞死的主要臨床癥狀，輕者感覺身體不適、煩躁不安，重者夜不能寐?，F(xiàn)在臨床使用的鎮(zhèn)痛藥物有好多種，基本分為片劑和針劑。片劑口服藥物長時(shí)間使用常出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，并且達(dá)不到良好的鎮(zhèn)痛效果。常用針劑鎮(zhèn)痛藥物有嗎啡、鹽酸哌替啶、芬太尼等，價(jià)格便宜，但是有成癮性，副反應(yīng)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率高，所以限制了臨床的廣泛應(yīng)用。舒芬太尼和芬太尼同是選擇性的阿片受體拮抗藥，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，但其脂溶性更強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短，與阿片類受體親和力更強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效價(jià)普遍認(rèn)為是芬太尼的7～10倍,較芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間長，呼吸抑制較少，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無組胺釋放，在組織中易清除，無明顯蓄積現(xiàn)象，在腦中只有微量的非特異結(jié)合，沒有持續(xù)鎮(zhèn)靜作用，因此長時(shí)間應(yīng)用不會延長藥效作用時(shí)間，非常適用長時(shí)間鎮(zhèn)痛[7]。一般的給藥方法有透皮貼、肌肉注射等，透皮貼使用方便、快捷，但藥效較差，不能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果；肌肉注射給藥相對麻煩，而且給患者帶來痛苦，血藥濃度亦不穩(wěn)定，不能達(dá)到持續(xù)持久的鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)硬膜外給藥能夠?qū)⑺幬镏苯幼饔糜诎衅鞴?，從而取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)使用輸液泵都能持續(xù)穩(wěn)定輸出預(yù)期的藥物，保持有效血藥濃度。為達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，并減少了藥物副作用，我們采用舒芬太尼和羅哌卡因伍用，以達(dá)到很好的臨床效果[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)骨痹、骨痿、骨蝕等范疇，其病因主要為先天不足、腎氣虧虛、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、外邪侵襲等[9]?！澳I主骨生髓”，故臨床多以補(bǔ)腎為主，配合活血化瘀藥治療[10]。補(bǔ)腎生骨散中鹿鞭、金櫻子、補(bǔ)骨脂、何首烏補(bǔ)腎助陽，益精血，強(qiáng)腰膝；土鱉蟲破血逐瘀，通經(jīng)消癥；牛膝祛瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；乳香、沒藥活血止痛，消腫生?。蝗哽铕鲋寡?，活血止痛。諸藥合用，共同發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示，采用舒芬太尼聯(lián)合中藥中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭缺血性壞死臨床療效確切，可以明顯減輕疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒參考。

[1] 戚鳳山.中藥治療股骨頭壞死100例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(17):60-62.

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[4] 中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)[J].中華骨科雜志，2012，32(6):606-610.

[5] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:315-319.

[6] 陳雷雷，何偉.股骨頭缺血性壞死相關(guān)生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].中國骨傷，2011，24(2):174-177.

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[8] Lee WK, Li CH, Lee LS, et al.Epidural ropivacaine for postoperative analgesia in Taiwanese patients[J].Acta Anaesthesiol Sin，2003，41(1):21-25.

[9] 孫志濤，周正新.中藥治療股骨頭缺血性壞死的臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21(2):179-181.

[10] 于樂.補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型股骨頭壞死的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

(本文編輯：石 康)

賈艷花(1977—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事臨床麻醉和疼痛治療工作。

R289.62；R684.75

A

1002-2619(2014)06-0858-02

2013-12-09)