女性冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙的診治情況研究進(jìn)展

石建平 趙夢華 劉吉祥

冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(MCD)臨床常表現(xiàn)為微血管心絞痛、心臟X綜合征，多見于女性，其長期預(yù)后并不如同以前想象的那樣良性，這些患者存在發(fā)生主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［1］。盡管如此，MCD被給予的關(guān)注度仍然相對有限，使其診斷和治療具有較大的挑戰(zhàn)性。此文對近年來有關(guān)女性MCD診斷與治療的研究進(jìn)展給予綜述。

1 MCD的診斷

一般將MCD定義為小冠狀動(dòng)脈阻力血管(＜100～200μm)發(fā)生的功能失調(diào)性疾病。但也有將MCD定義為冠狀動(dòng)脈微血管阻力發(fā)生的異常，其臨床診斷依據(jù)為不能用心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄解釋的異常冠狀動(dòng)脈血流反應(yīng)、心肌灌注損害和心肌缺血［2］。由于中年女性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者冠狀動(dòng)脈斑塊不明顯，冠狀動(dòng)脈造影常顯示為無明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈病變，故非閉塞性CAD(定義為1支或1支以上主要冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≤50%)常見于中年女性患者。

由于MCD是發(fā)生于冠狀動(dòng)脈阻力血管的疾患，所以其病理生理學(xué)的主要改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備降低和(或)內(nèi)皮功能障礙。MCD的心絞痛癥狀既可以典型也可以不典型，既可以發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)也可以發(fā)生在休息時(shí)。雖然臨床表現(xiàn)可提供一些線索，例如MCD患者胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長和對舌下含化硝酸酯類藥物反應(yīng)不佳，但僅根據(jù)臨床表現(xiàn)很難將MCD與閉塞性CAD區(qū)分開來。心肌缺血的客觀指標(biāo)包括心電圖表現(xiàn)出的ST段壓低，異常負(fù)荷影像學(xué)改變或陽性心肌損傷生物學(xué)標(biāo)志物例如肌鈣蛋白用于診斷MCD的敏感性均非常低［3］。

當(dāng)今診斷MCD的有創(chuàng)檢查包括冠狀動(dòng)脈造影以除外閉塞性CAD，同時(shí)使用多普勒導(dǎo)絲用以評估冠狀動(dòng)脈微血管功能、冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予乙酰膽堿用以檢測內(nèi)皮功能以及給予腺苷用以檢測冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備［4］。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備是指近乎最大和基礎(chǔ)心肌血流的比率，是評估冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能的間接指標(biāo)，但冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的降低既可以是心外膜閉塞性CAD也可以是MCD所致［5］。

需要強(qiáng)調(diào)的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙也常見于有心血管危險(xiǎn)因素的患者，檢測出冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙并不意味著該患者一定是微血管心絞痛或心臟X綜合征［6］。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙可根據(jù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈血流無變化或反而降低而診斷，其他診斷方法為行心導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用熱稀釋技術(shù)在冠狀竇直接測定容積血流［7］。微血管心絞痛或心臟X綜合征的診斷除了需要證明是非閉塞性CAD并有不正常的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備外，還需要負(fù)荷試驗(yàn)證明有心肌缺血的證據(jù)。

當(dāng)今有多種檢查方法可用于檢測有血液動(dòng)力學(xué)改變的CAD，例如活動(dòng)平板試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核醫(yī)學(xué)。每種檢查方法均有其本身的優(yōu)勢和劣勢，例如活動(dòng)平板試驗(yàn)不能確定心肌缺血的部位，而超聲心動(dòng)圖的影像學(xué)質(zhì)量和可重復(fù)性均為中等滿意。心臟核磁共振成像對評估心肌灌注缺損是一相對較新和很有希望的技術(shù)，心臟核磁共振成像可用于檢測整體和局部心肌功能、心肌缺血和心肌瘢痕組織，此種非侵入性診斷技術(shù)可在一次成像中獲得上述這些參數(shù)并具有無輻射損害和可使用相對較為安全對比劑的優(yōu)勢［8］。然而，心臟核磁共振血管成像檢查也存在無法對心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄和冠狀動(dòng)脈阻力血管異常進(jìn)行鑒別的缺點(diǎn)。檢測心肌灌注的其他非侵入性技術(shù)還包括使用代謝示蹤劑的正電子發(fā)射斷層掃描［9］、心肌灌注閃爍顯像［10］以及使用對比劑的超聲心動(dòng)圖［11］。核磁共振光譜學(xué)檢查是一相對較新的技術(shù)，其可用于研究心臟結(jié)構(gòu)、功能、心肌灌注和代謝間的相互關(guān)系，但由于空間和時(shí)間分辨率較低所以尚未得到廣泛應(yīng)用［12］。

2 MCD的預(yù)后

MCD患者每年面臨著2.5%的不良心血管事件發(fā)生率，這些不良心血管事件包括心肌梗死、充血性心力衰竭、中風(fēng)和心源性猝死［2］。來自女性缺血癥狀評估(WISE)研究的資料表明，非閉塞性CAD有心肌缺血證據(jù)的女性患者比非閉塞性CAD無心肌缺血證據(jù)的女性患者預(yù)后較差［13］。此外有研究結(jié)果表明，在非閉塞性CAD對腺苷有不正常冠狀動(dòng)脈微血管反應(yīng)的女性患者中有相對較高的主要不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［14］。

3 MCD的治療

由于目前尚缺乏統(tǒng)一的MCD診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理生理學(xué)存在著多種致病機(jī)制以及臨床常為不成功的經(jīng)驗(yàn)性治療，所以MCD的治療具有很大的挑戰(zhàn)性。治療的目標(biāo)是控制癥狀和改善生活質(zhì)量，減少住院和重復(fù)侵入性檢查以及改善無事件生存率。大部分患者需要給予多學(xué)科治療措施。

3.1 抗動(dòng)脈粥樣硬化治療

3.1.1 治療性生活方式改變:由于有心肌缺血證據(jù)的非閉塞性CAD患者具有CAD高危因素和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，所以積極糾正危險(xiǎn)因素的治療性生活方式改變是治療MCD的基石［6］。

3.1.2 降脂治療和抗血小板治療:對有危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)和(或)內(nèi)皮功能障礙的MCD患者給予他汀類藥物是特別有用的治療。低密度脂蛋白膽固醇的治療靶目標(biāo)應(yīng)低于2.6 mmol/L，如存在多種心血管疾病則應(yīng)降低至1.8 mmol/L。他汀類藥物通過抗炎和抗氧化以及恢復(fù)血管內(nèi)一氧化氮(NO)利用度從而可改善內(nèi)皮功能。另外，由于大部分MCD患者均有彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，故應(yīng)給予抗血小板治療。

3.2 抗心肌缺血治療

3.2.1 硝酸酯類藥物:目前還沒有特別設(shè)計(jì)評估硝酸酯類藥物對MCD患者療效的臨床試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性觀察表明，雖然硝酸酯類藥物可緩解MCD患者的癥狀，但硝酸酯類藥物對改善MCD患者心絞痛發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間并無可預(yù)測的作用。這是因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锟梢詳U(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈容量血管，但對較小的冠狀動(dòng)脈阻力血管由于缺乏必要的硝酸酯轉(zhuǎn)化酶而不起作用［6］。鑒于MCD患者對硝酸酯類藥物治療療效的不確定性，因而使用硝酸酯類藥物治療MCD患者的效果可能令人失望。

3.2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可通過增加NO的利用度從而改善冠狀動(dòng)脈阻力血管內(nèi)皮依賴松弛性。使用血管緊張素受體拮抗劑治療MCD患者的研究結(jié)果表明，血管緊張素受體拮抗劑可改善心肌結(jié)構(gòu)和功能并可減輕臨床癥狀［15］。

3.2.3 β阻滯劑:β阻滯劑可緩解MCD患者的心絞痛癥狀。β阻滯劑特別是阿替洛爾可減少M(fèi)CD患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度并可改善功能狀態(tài)，而具有α阻滯作用的β阻滯劑(卡維地洛)對MCD伴有冠狀動(dòng)脈痙攣單獨(dú)使用β阻滯劑可加重癥狀的患者則有緩解癥狀的獲益［16］。

3.2.4 L-精氨酸:L-精氨酸是NO的前體物，理論上給予L-精氨酸有可能改善MCD患者的內(nèi)皮功能和心絞痛癥狀。但有臨床試驗(yàn)結(jié)果表明心肌梗死后患者給予L-精氨酸治療可增加不良臨床事件［17］。

3.2.5 鈣拮抗劑:鈣拮抗劑是治療血管痙攣性心絞痛的一線藥物。但尚無證據(jù)支持鈣拮抗劑可用于治療MCD。

3.2.6 雷諾嗪:雷諾嗪是一抗心絞痛藥物，其通過抑制晚鈣電流減輕缺血心肌細(xì)胞的鈣超負(fù)荷從而起到抗心絞痛作用［18］。有研究表明與安慰劑相比雷諾嗪可明顯改善女性MCD患者的心絞痛癥狀［6］。

3.2.7 黃嘌呤衍生物:氨茶堿、硝酸鹽—鉀通道激動(dòng)劑(尼可地爾)和Rho激酶抑制劑(法舒地爾)等對MCD患者有一定的有益作用［2］。

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