CT值測(cè)量對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞的準(zhǔn)確性分析

李星亮 楊笑一 郭宇 林江霞 張玉強(qiáng) 王昕光

CT值測(cè)量對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞的準(zhǔn)確性分析

李星亮 楊笑一 郭宇 林江霞 張玉強(qiáng) 王昕光

目的探討多層螺旋CT血管成像(MSCTA)聯(lián)合CT值測(cè)量對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞的準(zhǔn)確性分析。方法回顧性分析2010年10月至2013年10月48例MSCTA診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞患者CTA及同期檢查DSA圖像。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞患者分為2組:A組為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄組;B組為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞組。結(jié)合入選患者CTA的原始圖像，避開(kāi)鈣化斑塊及骨骼成分，分別測(cè)量?jī)山M患側(cè)正常頸總動(dòng)脈、重度狹窄或閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動(dòng)脈段等5段血管腔各段平均CT值，找出上述兩組疑似閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的CT值變化規(guī)律。結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄組CT值變化規(guī)律為頸內(nèi)動(dòng)脈上述4段CT值在60～90 Hu，且各段CT值波動(dòng)范圍較大;頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞組頸內(nèi)動(dòng)脈上述4段CT值無(wú)明顯變化，在40～55 Hu。結(jié)論MSCTA聯(lián)合測(cè)定CT值變化可以作為一種簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)疑似閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈是否閉塞的影像學(xué)檢查方法，對(duì)指導(dǎo)臨床合理選擇不同治療方案及判斷預(yù)后有著重要意義。

頸內(nèi)動(dòng)脈;狹窄;閉塞;CTA

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2010年10月至2013年10月因缺血性腦血管病收住我院神經(jīng)內(nèi)科的患者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有詳細(xì)的臨床資料，無(wú)肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病;(2)同期行CTA及DSA檢查;(3)經(jīng)CTA懷疑為頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞;(4)經(jīng)DSA證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄或閉塞。共有48例患者入選，男28例，女20例;年齡34～89歲，平均年齡(54±16.5)歲;閉塞17例，重度狹窄31例。臨床表現(xiàn)為不同程度的頭暈、黑朦、言語(yǔ)不利、肢體無(wú)力、麻木等頸內(nèi)動(dòng)脈體系缺血癥狀和體征。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查:采用 PHILIPS Brilliance TM 64slice掃描機(jī)。先常規(guī)以主動(dòng)脈下緣弓為基準(zhǔn)作頭頸部定位掃描，然后采用Medrad CT型雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子造影劑碘佛醇320，注藥速度約4.0～4.5 ml/s，造影劑60 ～80 ml。掃描參數(shù):電壓120 kV，管電流 499 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.4 s、0.5 s，螺距 0.2、0.24，準(zhǔn)直0.625 ×64，層厚 0.9 mm，間隔 0.625 mm。使用智能閾值觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)置于降主動(dòng)脈，閾值為120 Hu。掃描范圍自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后將圖像傳到EBW4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2 DSA 檢查:使用 PHILIPS Allura Xper FD 血管造影機(jī)。采用正側(cè)位和雙斜位投照。造影劑:碘佛醇320。掃描參數(shù):電壓80 kV，電流45～54 mA，注射速度為4.0 ～4.5 ml/s。

1.3 圖像分析 入選患者的CTA、DSA圖像分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行回顧性閱片分析。本研究DSA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)分級(jí)法:正常0%;輕度狹窄≤29%;中度狹窄30% ～69%;重度狹窄≥70%;閉塞100%。以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，選取狹窄程度≥70%患側(cè)血管進(jìn)行分析。血管狹窄率=［1－(最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)］×100%［3］。CTA圖像利用血管分析軟件對(duì)彌漫性重度狹窄疑似閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段原始圖像進(jìn)行CT值測(cè)量分析，并進(jìn)行評(píng)估［4］。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為:以5 mm2橫斷截面為測(cè)量面積單位，取值位置為避開(kāi)管壁鈣化斑及骨質(zhì)成分的患側(cè)正常頸總動(dòng)脈、彌漫性重度狹窄或閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈的起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動(dòng)脈段等5段血管腔各段CT值，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，找出彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈組與閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈組的CT值變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄組 分別測(cè)量患側(cè)正常頸總動(dòng)脈、彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動(dòng)脈段各段平均CT值。研究發(fā)現(xiàn)該組頸內(nèi)動(dòng)脈各段CT值變化波動(dòng)范圍較大，60～90 Hu。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性閉塞組 分別測(cè)量患側(cè)正常頸總動(dòng)脈、彌漫性閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動(dòng)脈段各段平均CT值。研究發(fā)現(xiàn)該組頸內(nèi)動(dòng)脈各段CT值變化波動(dòng)范圍較小，40～55 Hu范圍內(nèi)。當(dāng)彌漫性重度狹窄或閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段合并側(cè)支循環(huán)供血或造影劑返流時(shí)遠(yuǎn)段血管CT值又突然升高到200～300 Hu，低于同側(cè)頸總動(dòng)脈CT值。

3 討論

研究文獻(xiàn)表明引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的原因包括:動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、先天性因素、外傷性因素、肌纖維發(fā)育不良等［5，6］。引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞最常見(jiàn)原因?yàn)橹囟葎?dòng)脈粥樣硬化，其次為大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，其次發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈穿顱底段血管等血流方向多變及血流沖擊力較大部位，一般多見(jiàn)于中老年人。大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞也并不少見(jiàn)，患者年齡一般較年輕，沒(méi)有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，血管沒(méi)有粥樣硬化及鈣化斑表現(xiàn)，一般病變范圍較長(zhǎng)，血管管壁彌漫性增厚，管腔呈比較均勻性狹窄，狹窄或閉塞的患側(cè)血管管腔密度較均勻，病變具有多發(fā)性和突發(fā)性，抗炎治療后癥狀可改善或治愈。假性動(dòng)脈瘤及其他原因發(fā)病相對(duì)較少。因此，選擇一種快速、有效、無(wú)創(chuàng)檢查方法明確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄或閉塞的原因、狹窄程度和范圍，對(duì)臨床選擇干預(yù)性治療，以及對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。

MSCTA作為一種無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，并取得了明顯效果。它不僅能從不同角度、不同方向顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管壁、管腔及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，而且還可以結(jié)合橫斷面原始圖像，客觀判斷頸內(nèi)動(dòng)脈是否存在狹窄、狹窄程度或閉塞，借助血管容積成像還能判斷部分頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成等情況［7］。目前，判斷頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄或者閉塞應(yīng)用最多的是采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)分級(jí)法。文獻(xiàn)研究表明此診斷標(biāo)準(zhǔn)有著較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率［8，9］。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)狀況與患者臨床癥狀密切相關(guān)。隨著頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄程度加重或閉塞必將促進(jìn)或加劇缺血性腦疾病發(fā)病率，有效的側(cè)支循環(huán)建立，以及進(jìn)行顳淺動(dòng)脈搭橋術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)等干預(yù)性治療方法都可以改善腦動(dòng)脈供血狀況，可防止或減緩腦缺血性腦疾病的發(fā)生，因此，快速準(zhǔn)確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，特別是彌漫性重度狹窄疑似閉塞，對(duì)患者及時(shí)選擇有效治療方案、改善預(yù)后有著重要的意義。DSA是目前公認(rèn)的診斷頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。它能夠動(dòng)態(tài)地顯示血管各級(jí)分支，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管狹窄程度、部位、側(cè)支循環(huán)的形成及其他血管病變，然而，它也仍存在著費(fèi)用較高、操作復(fù)雜、有創(chuàng)檢查、難以判定斑塊性質(zhì)及了解血管壁情況缺點(diǎn)，對(duì)血管管壁外及血管周圍病變無(wú)法明確顯示;還有諸如血管痙攣、不穩(wěn)定斑塊的脫落、醫(yī)源性血管損傷、造影劑過(guò)敏和腎毒性反應(yīng)等難以預(yù)料的潛在危險(xiǎn)因素，故還不能作為頸動(dòng)脈狹窄疾病的常規(guī)篩查手段［11］。

雖然MSCTA已成為頸動(dòng)脈檢查的一項(xiàng)成熟技術(shù)，但對(duì)彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞判定的準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步提高。本研究結(jié)合所選兩組患者DSA及CTA圖像及CTA的原始圖像，分別避開(kāi)管壁鈣化斑及周圍骨質(zhì)成分測(cè)量患側(cè)正常頸總動(dòng)脈、彌漫性重度狹窄或閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、入顱底前段、巖骨段及眼動(dòng)脈段各段平均CT值，目的尋找CTA提示頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞患者血管是否真正閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈CT值變化規(guī)律。本研究發(fā)現(xiàn):(1)彌漫性重度狹窄組各段CT值變化波動(dòng)范圍較大，CT值在60～90 Hu。分析原因:彌漫性重度狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈造成患側(cè)頸動(dòng)脈各段血管管腔血流量減少，造影劑也明顯減少，CT值必然要降低，再加上動(dòng)脈管壁不同成分粥樣硬化斑塊或不同狹窄程度血管管腔血容量不同的共同影響，使得患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段血管CT值保持著在較高水平，且各段血管CT值有極高不均勻性;(2)頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性閉塞組各段CT值變化波動(dòng)范圍較小，在40～55 Hu，原因是當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈某段閉塞時(shí)患側(cè)管腔血流停止，沒(méi)有造影劑進(jìn)入，使得各段CT值保持在較低水平，且比較均勻。(3)狹窄或閉塞遠(yuǎn)段有側(cè)支循環(huán)形成或有造影劑返流時(shí)，遠(yuǎn)段CT值后突然又升高，到200～300 Hu，但低于同側(cè)頸總動(dòng)脈CT值。分析原因頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄或閉塞伴有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，由于遠(yuǎn)側(cè)段側(cè)支供血或返流可再次引起遠(yuǎn)側(cè)段血管造影劑濃度增加而CT值升高，但濃度及造影劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同側(cè)頸總動(dòng)脈造影劑的濃度和容量。頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄或閉塞側(cè)支循環(huán)形成可通過(guò)Willis環(huán)、頸外或椎動(dòng)脈形成短路供血?jiǎng)用}、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈吻合支、新生血管形成等方式而建立。而通過(guò)Willis環(huán)建立側(cè)支循環(huán)起主要代償作用，通過(guò)其他途徑建立側(cè)支循環(huán)起補(bǔ)充代償作用［5］。本研究得出的這一結(jié)論為鑒別診斷頸內(nèi)動(dòng)脈血管彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞，以及是否伴有側(cè)支循環(huán)形成提供一個(gè)有效快捷的檢查新方法。因本研究選用的病例數(shù)較少，可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，我們將在進(jìn)一步研究中積累更多病例數(shù)，提高和完善MSCTA聯(lián)合測(cè)定CT值變化規(guī)律對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞及是否有側(cè)支循環(huán)形成判定的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合測(cè)定CT值變化規(guī)律可以作為DSA檢查前一種簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞的重要影像學(xué)檢查手段之一，對(duì)臨床進(jìn)一步檢查和選擇不同的治療方案、評(píng)估預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義。

1 Faries PL，Chaer RA，Patel S，et al.Current management of extracranial carotid artery disease.Vasc Endovascular Surg，2006，40:165-175.

2 王翀，趙輝，朱琳.不同血管檢查方法對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值對(duì)比.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19:444-446.

3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists.Collaboratire Group.The final results of the NASCET trial.N Engl J Med，1998，339:1415-1425.

4 王恢，張?jiān)谌?，李萍，?64層螺旋CT腦灌注聯(lián)合CT血管造影對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22:707-711.

5 李琳，張臨洪，徐武平等.頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的臨床分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18:244-245.

6 臧書(shū)梅，李冬青，高明，等.影響頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)因素分析.臨床薈萃，2013，28:193-194.

7 王雁，張見(jiàn)影，宋敬卉，等.不同血管影像檢查對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈TIA診斷的對(duì)比研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26:459-461.

8 Anzidei1 M，Napolil A，Zaccagnal F，et al.Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography，CT angiography and blood-pool-enhanced MR angiography in assessing carotid stenosis:a comparative study with DSA in 170 patients.Radiol med，2012，117:54-71.

9 李明珠，徐敏，奚克敏.64-SCTA、MRA、DSA診斷腦血管狹窄對(duì)比研究.臨床影像技術(shù)，2009，24:138-140.

10 Nemoto S.Diagnostic imaging of carotid stenosis:ultrasound，magnetic resonance imaging，and computed tomography angiography.Nihon Geka Gakkai Zasshi，2011，112:371-376.

11 勇強(qiáng)，牛宏珍，張蕾，等.超聲聲學(xué)造影評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的初步研討.心肺血管病雜志，2013，32:302-304.

R 814.42

A

1002－7386(2014)09－1352－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.031

054000 河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院64排CT室

頸內(nèi)動(dòng)脈局限性或彌漫性重度狹窄或閉塞是引起短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，20% ～30%腦梗死與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)［1］。早期準(zhǔn)確判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位、程度，早期進(jìn)行有效的干預(yù)性治療，對(duì)降低缺血性腦血管病的發(fā)病率及改善預(yù)后有著重要的意義［2］。目前，MSCTA是一種成熟、快速、有效、無(wú)創(chuàng)的血管疾病影像學(xué)檢查方法之一，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究主要是以 DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，探討MSCTA聯(lián)合測(cè)定CT值變化方法對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性重度狹窄疑似閉塞血管是否閉塞的準(zhǔn)確性分析。

2013－11－19)