肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者護理研究

趙麗

上消化道出血特別是食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后極差，引起嘔血、便血，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。我科在2011年4月至2012年10月收治的53例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者53例，食管靜脈曲張均經(jīng)食道鋇餐及纖維胃鏡檢查證實，其中男34例，女19例;年齡20～76歲，平均年齡45歲。

1.2 治療方法 本組患者均采取積極的內(nèi)科治療措施:如采用垂體后葉素靜脈輸液，口服凝血酶，經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素、補充血容量、改善微循環(huán)、維持水與電解質(zhì)酸堿平衡，其中38名患者采用三腔兩囊管壓迫止血，12名患者采取纖維內(nèi)鏡下止血。

1.3 隨訪 出院后隨訪1年。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)積極內(nèi)科治療和護理，康復(fù)出院47例，自動出院3例，死亡3例。

3 護理體會

3.1 預(yù)見性護理 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者通常發(fā)病突然，出血量大，常會誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重威脅患者生命。護理人員應(yīng)全面了解消化道出血的病因及出血對機體的影響，把護理工作做在癥狀出現(xiàn)之前，增強預(yù)見性。具體需要:嚴(yán)密觀察患者病情，加強出血高發(fā)季節(jié)(如寒冷季節(jié))［2］、高發(fā)時間段(如夜間)的病情觀察［3］;及早發(fā)現(xiàn)出血征兆:如胃部不適、頭暈和心悸等，提示有嘔血的可能;如出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進等癥狀則提示便血的可能;如患者表現(xiàn)煩躁不安、口渴、心慌、皮膚黏膜蒼白等通常提示有出血的可能;指導(dǎo)患者合理休息;積極避免可誘發(fā)出血的誘發(fā)因素，如便秘，劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便、體位的迅速改變等均可引起腹內(nèi)壓的突然增高，從而有使曲張的食管靜脈破裂再次出血的可能;積極預(yù)防感染;保持病室溫度適宜，避免受涼;采取多種形式進行宣傳指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.2 一般性護理

3.2.1 密切觀察患者病情變化15～30 min測量一次生命體征或給予心電監(jiān)測，注意神志變化，皮膚色澤，肢端溫度，出入量并準(zhǔn)確記錄。血壓的變化是判斷是否出血的重要指標(biāo)，必要時行中心靜脈壓測定。嚴(yán)密觀察嘔血、黑便的顏色、性狀、量、出血時間和出血次數(shù)并詳細記錄。

3.2.2 出血期應(yīng)采取絕對臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢略抬高30°，以保持腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側(cè)，及時清理口鼻內(nèi)的血跡避免誤吸引起的窒息，必要時給予氧氣的吸入，以氧濃度為33%～41%為宜?；顒有猿鲅陂g應(yīng)禁食，忌用口服藥。依據(jù)臨床表現(xiàn)及時判斷出血情況，當(dāng)失血量為500 ml時，患者表現(xiàn)為怕冷、皮膚蒼白、勁靜脈陷落;當(dāng)失血量達1 000 ml時，患者主訴口渴、尿少、伴血壓下降至 90 mm Hg，心率 100次/min，血紅蛋白100 g/L;當(dāng)失血量達1 500 ml時，患者表現(xiàn)為躁動、皮膚濕冷、尿少、血壓下降至60～80 mm Hg以下，心率＞100次/min，血紅蛋白降至70 g/L。同時還應(yīng)做好尿量的觀察與記錄。尿量是反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況的有效指標(biāo)，當(dāng)24 h尿量少于400 ml時應(yīng)及時向醫(yī)生報告。

3.2.3 迅速有效的止血和補充血容量是搶救肝硬化合并上消化道大出血的關(guān)鍵。護理人員要有強烈的搶救意識，熟練掌握搶救措施，在短時間內(nèi)迅速建立2～3條靜脈通道，保證有效循環(huán)，一條保證通暢快速輸血，盡量使用新鮮血避免誘發(fā)肝性腦病，另外一條用于靜脈輸注用藥，在補充血容量的同時，根據(jù)血壓、生命體征以及血紅蛋白和尿量的變化結(jié)果及時調(diào)整輸液、輸血的速度，當(dāng)收縮壓低于70 mm Hg時應(yīng)加壓輸血，當(dāng)血壓恢復(fù)或接近至正常時應(yīng)放慢輸液速度，以免血壓過高引發(fā)新的出血。準(zhǔn)備吸引器、氧氣、三腔管等搶救物品，對出血量多且難以止血需要外科手術(shù)治療者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2.4 做好三腔兩囊管壓迫止血護理。插管前做好與患者的解釋溝通工作并檢查胃囊、食管囊有無漏氣，測試氣囊容量和壓力，插管后要觀察壓迫是否有效，患者有無胸悶、心慌，以便及時處理。插管期間密切注意插管有無移位或滑出，每隔12 h將食管囊放氣并放松牽引1次，以免食管粘膜因受壓時間過久而導(dǎo)致缺血性壞死，15～20 min后再將氣囊充氣加壓。三腔管放置48～72 h后，若無活動性出血，可先抽出囊內(nèi)氣體，再繼續(xù)觀察12 h，洗胃后洗出液無血性內(nèi)容物、患者大便隱血試驗轉(zhuǎn)陰后，可考慮拔管。拔管后繼續(xù)觀察患者生命體征，警惕再出血的可能。

3.3 基礎(chǔ)護理 做好口腔護理，禁食期間口腔護理2次/d;三腔管壓迫止血期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結(jié)痂;需長期臥床者應(yīng)保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡、呼吸道和尿道感染的發(fā)生;注意室內(nèi)衛(wèi)生和空氣流通，防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 預(yù)防肝性腦病護理 肝性腦病是由于肝細胞功能衰竭或廣泛門-腔側(cè)支循環(huán)或門-腔靜脈分流術(shù)后來自腸道的有毒分解產(chǎn)物未能被肝細胞代謝解毒而進入體循環(huán)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而引起精神、神經(jīng)癥狀或昏迷［4］。因此對于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)及時清除胃腸道內(nèi)積食、積血及其他含氨物。多采用灌腸或?qū)a法，忌用肥皂液灌腸。密切觀察患者神志、語言和行為，一旦出現(xiàn)肝性腦病前兆癥狀應(yīng)及時報告主管醫(yī)生，同時限制鈉鹽和蛋白質(zhì)。

3.5 飲食護理 飲食護理是終身性的護理措施。急性出血期應(yīng)絕對禁食，出血停止后1～2 d可進食少量流質(zhì)無渣食物，宜選用堿性食物中和胃酸，收斂黏膜，有助于止血防止過熱過量誘發(fā)再出血。合并腹水者給予低鹽高熱量飲食，同時限制水分及蛋白質(zhì)的攝人，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生?？祻?fù)期指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，采用少食多餐，進食高碳水化合物及富含維生素的新鮮食物。禁忌飲酒及食用產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過多的粗糙食物和過熱、刺激性強的食物。

3.6 心理護理 肝硬化患者由于病程長，預(yù)后差，情緒易悲觀、失去信心，不能積極主動配合治療，或發(fā)生出血時緊張、恐懼、害怕死亡，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增強，血壓升高，腸蠕動增加，從而加重出血或?qū)е略俪鲅?。因而護士人員應(yīng)有針對性的給予患者安慰，消除其恐懼緊張心理，讓患者產(chǎn)生安全感，穩(wěn)定患者情緒，使其樹立信心，積極配合治療。特別在三腔兩囊管壓迫止血會引起患者明顯不適感時，護理人員要耐心說明氣囊壓迫的過程、重要性和注意事項，取得患者的合作。除此之外，還應(yīng)重視對家庭和社會人員良好的衛(wèi)生宣傳教育，充分發(fā)揮他們在該疾病治療過程中的積極作用，如給患者心理安慰，使患者保持積極的態(tài)度等。

3.7 出院指導(dǎo) 食道靜脈曲張破裂出血易反復(fù)出血，因此患者出院后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。多臥床休息，并做有節(jié)律的深呼吸，有助血液回流。生活規(guī)律，保證充足睡眠，情緒穩(wěn)定，適當(dāng)運動，不做劇烈運動，不宜勞累，預(yù)防感冒和腹瀉，杜絕任何可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的活動。定期復(fù)查，按時用藥。少食多餐，選擇易消化、營養(yǎng)豐富的軟性食物，戒煙酒。

肝硬化常見的并發(fā)癥是上消化道出血，其發(fā)病急、出血量大是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。因此，首先護理人員本身要有較高的素質(zhì)，要有良好的心理素質(zhì)，遇到病情突然變化要鎮(zhèn)定;其次要有扎實的護理專業(yè)理論知識和嫻熟的搶救技術(shù)，密切觀察病情變化，正確的判斷、準(zhǔn)確及時的搶救和處理為肝硬化合并上消化道出血搶救成功提供保證。同時深入做好衛(wèi)生宣傳教育及心理指導(dǎo)，取得患者的信任及積極配合對疾病的康復(fù)也起著重要的促進作用。這樣才能更好地服務(wù)患者，挽救患者的生命。

1 郭淑芳.肝硬化合并上消化道出血患者的護理.護理研究，2004，18:310.

2 王肅清，習(xí)雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布調(diào)查與防護.實用護理雜志，2002，18:64-65.

3 羅莎莉，周彤.門脈高壓患者上消化道出血的時間分析與護理.中華護理雜志，2000，35:402-404.

4 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1685-1688.