氟斑牙漂白的研究進展

石磊 董青 王琳

·綜述與講座·

氟斑牙漂白的研究進展

石磊 董青 王琳

氟斑牙；祛氟劑；漂白；冷光美白

牙齒變色包括局部因素造成的個別牙齒變色和全身因素引起的多個或全口牙齒的變色，如氟斑牙、四環(huán)素牙等[1]。冷光漂白是改善氟斑牙著色的的方法之一，為提高氟斑牙漂白效果，減少不良反應，本文就氟斑牙漂白的臨床應用現(xiàn)狀和研究進展做以綜述。

1 氟斑牙的病因、分類、診斷標準和流行病學情況

1.1 病因 氟斑牙是地方性慢性氟中毒的一個突出表現(xiàn)。地方性慢性氟中毒是一種危害比較嚴重的地方性慢性中毒性疾病，主要累及骨骼和發(fā)育的牙齒，出現(xiàn)骨病變的嚴重的慢性氟中毒，被稱為“氟骨癥”，而僅出現(xiàn)牙齒病變的慢性氟中毒，則被稱為“氟牙癥”。正常的牙齒為有光澤的黃白色，而氟牙癥在臨床上表現(xiàn)為釉質(zhì)上出現(xiàn)著色的斑塊和缺損，又稱作“氟斑牙”或“斑釉牙”[1]。

氟斑牙表面有一個局限或彌散的云霧狀不規(guī)則透明層。該層的表面層礦化程度較高，其下層為不同程度的礦化不全區(qū)，顯示有多孔性。如果多孔性組織體積占的較大，釉質(zhì)表面就會塌陷，形成窩狀缺損。礦化不全區(qū)可伴有不同程度著色。著色是由于氟斑牙萌出后釉質(zhì)基質(zhì)遇光發(fā)生化學變化和/或外來色素的滲入所致[1]。

1.2 分類和診斷標準 在氟牙癥的臨床和流行病學調(diào)查中已用過多種氟牙癥的分類和診斷標準，如Dean分類法、Smith分類法、TF分類法等[1]。目前臨床研究中較多使用的Smith分類法是將氟斑牙分為白堊型(輕度)、變色型(中度)和缺損型(重度)3型，適用于流行病學調(diào)查和大面積篩選。白堊型診斷標準為牙面失去正常光澤，出現(xiàn)不透明斑塊；變色型診斷標準為牙面出現(xiàn)黃色、黃褐或棕褐色；缺損型診斷標準為除上述改變外，牙面還出現(xiàn)淺窩或坑凹狀缺損或因磨損使牙失去正常外形[1]。

1.3 流行病學調(diào)查情況 第二次全國口腔健康流行病學抽樣調(diào)查氟斑牙的患病率：農(nóng)村為10.23%～12.16%；城市為4.18%～5.21%，農(nóng)村高于城市。其中天津市患病情況最重，不同年齡組和城鄉(xiāng)人群的總氟斑牙指數(shù)分別為1.29～1.9，患病率為47.5%～78.1%，屬中等度流行。其他省市氟斑牙指數(shù)均在0.2以下，患病率在7.5%以下[1]。

2 氟斑牙漂白治療的療效及維護

氟斑牙色素沉著的位置較為表淺，屬于外源性染色。其傳統(tǒng)治療包括磨除酸蝕涂層法、復合樹脂修復法[2]。這些方法具有療程短、顯效快等優(yōu)點，但存在對牙體組織損傷較大、樹脂易脫落或崩瓷等缺點[3]。目前，對氟斑牙的脫色治療主要是采用外漂白技術(shù)[4]，對牙體硬組織無明顯損傷，且較少造成牙髓不可逆改變，成為目前較為流行的牙齒漂白方式[5]。

2.1 氟斑牙漂白治療的臨床療效 氟斑牙的漂白，在研究初期，使用各種不同濃度的磷酸或鹽酸來酸蝕牙面，從而使牙面變白，但是這樣的操作使患者的敏感不適增加[6]，人們發(fā)現(xiàn)可以采用以過氧化氫為主要成分的氧化還原方法來進行漂白，為了對比兩種方法，周楠等[7]用Beyond 冷光美白法與鹽酸脫色作對照，認為Beyond冷光美白儀對氟牙癥脫色有效、安全、快速。實驗中輕中度著色的氟牙癥牙經(jīng)一次治療即可獲得滿意效果。重度著色氟牙癥的一次治療雖大多數(shù)可獲得5個VITA色階以上的提高，但直觀上與病員的期望還有差距，在2～4周后進行第二次治療會在第一次的基礎(chǔ)上再有3個色階以上的提高，最終也可獲得患者滿意的效果。韓曉虹等[8]為評價Beyond冷光牙齒漂白治療儀治療氟斑牙的療效，接診氟斑牙患者28例，治療全部有效，其漂白效果可提高到VITA 比色板的4～10個色階,色澤自然,表面光滑,且未出現(xiàn)牙齦損傷,4例患者感到輕微的牙齒敏感,停藥1～2 d 后癥狀消失,重度氟斑牙的首次漂白效果不太理想,漂白效果只提高到VITA比色板的4個色階，1周后進行了第2次漂白，再增加3個色階，得到了滿意效果。以上研究結(jié)果提示：冷光催化的以過氧化氫為主要成分的漂白方式比之前的鹽酸漂白方式有效。

為了增加漂白效果，有人用冷光催化，還有人采用激光催化。為了比較兩種催化方法的療效，過勁松等[9]觀察了Beyond冷光漂白(加祛氟劑)與信頻Nd:YAG激光漂白治療氟斑牙的臨床效果，結(jié)果對中、重度氟斑牙，冷光漂白組的色階提高值及有效率高于激光治療組。認為：Beyond冷光漂白治療中、重度氟斑牙效果優(yōu)于信頻Nd:YAG激光。以上研究提示：采用波長介于480～520 nm的高強度藍光，在隔除了一切有害的紫外光于紅外線制成的冷光對漂白劑氧化還原反應的催化效果由于信頻Nd:YAG激光。

漂白的方法層出不窮，家庭漂白也出現(xiàn)在了氟斑牙的漂白方法中。有研究報道，通過一年的連續(xù)追蹤觀察， 過氧化脲家庭漂白方法對治療氟斑牙表面的輕度著色斑塊有效率為100%，中度有效率為94.29%，重度有效率為86.21%。認為家用過氧化脲凝膠治療氟斑牙著色斑效果顯著[10]。王林虎等[11]通過半年觀察對比Beyond 冷光漂白儀進行漂白和奧倫漂白劑家庭漂白治療兩種方法漂白效果，冷光漂白組的脫色顯效率為87.5%，對照的家庭漂白組的顯效率為52.5%，兩者差異有顯著性。得出結(jié)論：Beyond冷光漂白對氟斑牙脫色有效，且安全、快速。李萍等[12]同過為期半年臨床實驗對比了Beyond 冷光漂白方法和家庭漂白法治療氟斑牙的療效，冷光漂白組顯效率為80%，家庭漂白組顯效率為40%，2組對比，有顯著性差異。認為Beyond 冷光漂白對氟斑牙脫色療效顯著，且安全、快速。也印證了王林虎的觀點認為與其它漂白劑相比采用冷光照射于漂白劑聯(lián)合作用的Beyond 冷光漂白對氟斑牙脫色療效顯著，且安全、快速。

單純的冷光漂白對輕中度氟斑牙有效，對重度氟斑牙療效欠佳。祛氟劑的問世使這一狀態(tài)得到改善，主要成分包括強脫色劑和再礦化劑，治療過程中利用強脫色劑去除氟斑牙表面色素沉著，再礦化劑填補牙釉質(zhì)表面在脫色治療后遺留的空隙，減少色素再附著，并保護牙釉質(zhì)表層，有較好的治療效果。

祛氟劑結(jié)合冷光漂白對氟斑牙的脫色有效且安全快速[13，14]。過氧化氫等過氧化物漂白主要是通過氧化還原反應來完成的，祛氟劑Ⅰ液主要成分是鹽酸，含有鹽酸的漂白劑漂白的實質(zhì)是釉質(zhì)表層的溶解，表層脫礦的同時將色素物質(zhì)帶走。陳暉等[15]研究得出結(jié)論：Beyond冷光美白結(jié)合祛氟劑治療中、重度氟斑牙有良好的臨床療效，Beyond冷光美白對中、重度氟斑牙療效不佳。以上研究結(jié)果提示：對于中重度氟斑牙，采用酸蝕的方法于氧化還原的方法相結(jié)合可以得到較好的治療效果。

總之，目前氟斑牙的漂白治療，還沒有一種公認的最為有效，安全的治療方法，對氟斑牙的漂白方法還有待進一步的研究。

2.2 氟斑牙漂白治療的維護 劉進[16]報道，牙齒代謝2年后，漂白牙齒顏色的穩(wěn)定性有反跳現(xiàn)象。然而也有人發(fā)表了不一樣的報道，李萍等[17]對12例氟斑牙冷光美白后1年復查，顯效率和有效率無改變。

漂白療效持續(xù)多久及漂白后再著色的發(fā)生成為了人們關(guān)注的問題。但對于漂白療效持續(xù)多久的研究未見有準確報道。大多數(shù)臨床研究認為療效的持續(xù)于患者的飲食習慣密切相關(guān)。為了解決氟斑牙漂白治療后再著色問題，付軍[18]采用氟斑牙漂白羥磷灰石再礦化后及氟斑牙漂白羥磷灰石再礦化加膜后2種方法的再著色實驗，觀察復發(fā)情況。結(jié)果：羥磷灰石再礦化后再著色與對照組(未礦化)比較差別不大；羥磷灰石再礦化加膜后再著色與對照組(礦化不加膜)比較差別較大。結(jié)論：羥磷灰石再礦化加膜后可有效減輕再著色復發(fā)問題。目前對于漂白后如何處理牙面來維持療效減少再著色還沒有一種完善的治療方法，還有待進一步的研究。

3 氟斑牙漂白對牙釉質(zhì)、牙髓和牙周組織的影響

3.1 對牙釉質(zhì)的影響 氟斑牙的漂白處理是在牙面釉質(zhì)表面進行的，張慧[19]通過建立小鼠氟斑牙模型觀察到，氟斑牙祛色劑可以造成氟斑牙牙釉質(zhì)面粗糙，礦物質(zhì)含量及顯微硬度下降；但經(jīng)過2周的唾液再礦化可使釉質(zhì)硬度，鈣、磷值及鈣/磷比值達到脫色前水平。氟斑牙祛色劑配合再礦化劑治療可快速回復牙面的光滑度、硬度及鈣、磷含量；唾液對牙齒的再礦化2周達到較理想水平。王孟博[13]的研究中報告 Beyond祛氟劑及聯(lián)合應用Beyond冷光美白能使牙釉質(zhì)表面脫礦、粗糙；礦物質(zhì)含量有下降，但對顯微硬度無影響；經(jīng)礦化治療可以促進表面鈣磷沉積。為其臨床應用得出安全性報告。以上研究提示：單一的漂白或者聯(lián)合漂白，都會對牙面產(chǎn)生影響，包括礦物質(zhì)含量、粗糙度等，但這些影響都是可以隨著時間的延長逐漸恢復的，為了縮短恢復的時間，可以采用礦化治療的方法，其它的方法還有待進一步探索。

3.2 對牙髓和牙周組織的影響 牙齒敏感是漂白常見的并發(fā)癥。有研究指出，雖然Beyond冷光美白劑中含有脫敏成分，但是臨床上有部分患者仍會出現(xiàn)較為明顯的牙髓刺激癥狀，表現(xiàn)為一過性的牙齒酸痛或延遲性牙齒過敏反應[20]。周楠等[7]用Beyond 冷光美白儀及配套的冷光美白劑對實驗組30 例患者466 個氟牙癥牙進行漂白,對照組30 例患者469 個氟牙癥牙以常規(guī)的鹽酸脫色作對照。實驗組有8例(26.7%)患者牙齒有輕度酸疼不適感，對照組有17例(56.7%)患者出現(xiàn)不同程度的牙齒酸痛感，兩者差異顯著。得出結(jié)論：Beyond冷光美白儀對氟牙癥脫色有效、安全、快速。王林虎等[11]研究發(fā)現(xiàn)40例冷光美白的氟斑牙患者中有4例患者有1例輕度牙齦酸脹不適感，1 d內(nèi)完全消失；3例患者牙齦保護劑在齦緣處封閉不嚴，出現(xiàn)齦緣發(fā)白現(xiàn)象，2 h內(nèi)恢復正常。以上研究結(jié)果表明：采用過氧化氫為主要成分的氧化還原方法進行的漂白方式對牙髓的刺激較鹽酸的酸蝕漂白方式要小，通過在漂白劑中添加疏水成分同時采用完全隔離牙齦的方式，可以做到不刺激牙齦和牙周組織。

張慧[19]通過建立小鼠氟斑牙模型，觀察到氟斑牙祛色劑對伴有釉質(zhì)缺損的重度氟斑牙牙髓組織可造成充血反應，但為可逆性的。聯(lián)合冷光美白和美白膠的使用對牙髓組織造成的損傷更為嚴重。以上研究提示：漂白對牙髓的刺激不可避免。目前尚未見到冷光漂白對牙周組織影響情況的研究報道。

綜上所述，氟斑牙的漂白治療應結(jié)合氟斑牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)和著色位置的特點，適合選擇沒有牙面釉質(zhì)缺損的輕度和中度氟斑牙。術(shù)前建議患者口服止痛藥，采用漂白聯(lián)合祛氟劑治療，漂白過程中注意牙齦保護劑的放置要嚴密到位，保證充足的光照時間使齦保護劑充分固化，減少對牙周組織的損傷。先用祛氟劑脫色牙面著色區(qū)3次至牙面顏色不再改變，再應用冷光漂白完成治療。治療后及時再礦化牙面，并且牙面涂膜保護，漂白術(shù)后2周禁食帶色素食物。如達不到滿意效果，可與術(shù)后2～4周再行第2次漂白治療。對于重度氟斑牙不建議采用漂白治療作為主要治療方法，可采用其他治療方法改變牙面變色和缺損現(xiàn)狀。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.049

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20120142)

063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學口腔醫(yī)學院

王琳，063000 河北聯(lián)合大學口腔醫(yī)學院；

E-mail：wang160@163.com

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1002-7386(2014)04-0586-03

2013-04-17)