無菌溫鹽水手套覆蓋法在氬氦刀冷凍術(shù)中的應(yīng)用

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

·臨床研究·

無菌溫鹽水手套覆蓋法在氬氦刀冷凍術(shù)中的應(yīng)用

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

鹽水；手套；效果；滿意度

氬氦刀靶向冷凍消融技術(shù)是近年開展的冷凍治療腫瘤新技術(shù),其原理是用局部超低溫冷凍的方法消融腫瘤組織,它具有精確定位、準(zhǔn)確控溫、適時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)[1]，對(duì)不能手術(shù)切除或不能忍受手術(shù)的患者提供了一種新的手術(shù)方法。我院磁共振介入診療科采用以色列GALIL MEDICAL LTD公司生產(chǎn)CRYO-HIT低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)皮氬氦刀冷凍治療112例腫瘤患者，療效滿意。手術(shù)結(jié)果證明，經(jīng)皮冷凍治療是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方法[2]。雖然氬氦刀手術(shù)的安全性較高，但隨著臨床病例數(shù)的增加和治療范圍的拓展，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多[3]，皮膚凍傷是氬氦刀冷凍治療術(shù)中常見并發(fā)癥。在氬氦刀冷凍治療過程中，皮膚凍傷出現(xiàn)在手術(shù)中。主要是治療過程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起，多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[4]。 給患者造成痛苦，增加術(shù)中并發(fā)癥。為預(yù)防或減少術(shù)中皮膚凍傷的發(fā)生，無菌溫鹽水手套覆蓋法用于氬氦刀冷凍治療中[5]。效果滿意。在氬氦刀冷凍治療過程中，患者對(duì)術(shù)中預(yù)防皮膚凍傷方法的效果評(píng)價(jià)，取決于患者手術(shù)滿意度。決定手術(shù)滿意度的一個(gè)主要因素是患者對(duì)手術(shù)后結(jié)果的自我感覺[6]。通過患者術(shù)中皮膚凍傷并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)滿意度，探討氬氦刀冷凍治療患者術(shù)中對(duì)無菌溫鹽水手套覆蓋法預(yù)防皮膚凍傷的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月在我院磁共振介入診療科行氬氦刀冷凍治療1次及以上的腫瘤患者112例，其中男77例，女35例；年齡35～79歲，平均年齡(53.9±10.3)歲。其中原發(fā)性肝癌36例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例；AFP陽性32例，陰性9例(均有病理學(xué)診斷)；肝功能A級(jí)29例，B級(jí)8例，C級(jí)4例；瘤灶直徑1.5～13.5 cm，數(shù)量1～4個(gè)；伴有肝硬化、高血壓病、冠心病、糖尿病者27例。原發(fā)性肺癌48例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例；腺癌37例，鱗癌9例，混合癌5例；瘤灶直徑3～11.5 cm；數(shù)量1～3個(gè)；伴有冠心病、心率失常、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病者43例。腎癌15例，腎上腺癌3例，前列腺癌2例。將112例患者按隨機(jī)和對(duì)照方法分為觀察組與對(duì)照組，每組56例。2組患者的原發(fā)病、年齡、性別比、病種等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)意識(shí)清楚、表達(dá)能力正常，年齡35～79歲；(2)穿刺局部皮膚色澤正常；(3)所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、MRI及腫瘤標(biāo)志物和明確病理診斷；(4) 患者卡氏(Kamofsky)評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月[7]；(5)具備獨(dú)立回答問卷能力；(6)志愿受試，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)方法：2組在手術(shù)開始前，氬氦刀達(dá)到靶點(diǎn)固定后，開啟氬氣前，分別采用無菌溫鹽水手套覆蓋法和無菌干紗布覆蓋法[4]。本實(shí)驗(yàn)過程均由課題組成員操作完成。

1.3.2 制作方法：0.9%鹽水500～1 000 ml，7號(hào)無菌硅膠手術(shù)手套1～2副；術(shù)前30 min將0.9%鹽水500～1 000 ml,置于HW-W21型恒溫電熱水箱內(nèi)預(yù)熱至45～50℃ 。術(shù)前檢查手套完好無損后，將預(yù)熱的0.9%鹽水500 ml/瓶打開，倒出少許鹽水沖洗瓶口，將無菌溫鹽水200～250 ml加入無菌硅膠手術(shù)手套內(nèi)，排盡手套內(nèi)空氣，在距手套口6～10 cm處打結(jié)扎緊，將手套口端倒置并輕擠壓手套，測(cè)試無菌溫鹽水手套無水滲溢后，置于無菌手術(shù)操作臺(tái)備用；制作過程均遵循無菌技術(shù)操作原則完成。

1.3.3 操作方法：當(dāng)氬氦刀準(zhǔn)確達(dá)到腫瘤靶點(diǎn)固定后，開啟氬氣行冷凍前，對(duì)刀桿周圍皮膚采取以下不同的覆蓋方法。①無菌干紗布覆蓋法：將無菌干紗布覆蓋刀桿周圍皮膚至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中不予更換；②無菌溫鹽水手套覆蓋法：將0.9%溫鹽水手套掌側(cè)面覆蓋于氬氦刀桿周圍皮膚處，使氬氦刀桿處于溫鹽水手套指間且保持穩(wěn)固，冷凍治療需2個(gè)冷～熱循環(huán)，每個(gè)循環(huán)在15～20 min，為持續(xù)保持術(shù)中局部皮膚溫度，防止溫鹽水手套溫度降低而影響皮膚保溫效果，術(shù)中需在2個(gè)循環(huán)之間更換1次無菌溫鹽水手套至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護(hù)士觀察并記錄局部皮膚情況；手術(shù)結(jié)束后由課題組成員協(xié)助患者完成滿意度調(diào)查問卷并統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察2組患者滿意度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度 經(jīng)過調(diào)查分析，觀察組患者的滿意度為96.4%(54/56)，對(duì)照組患者滿意度為76.8%(43/56)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中皮膚凍傷。對(duì)照組12例，其中Ⅰ度凍傷9例，Ⅱ度凍傷3例；觀察組3例，均為Ⅰ度凍傷。經(jīng)過術(shù)后對(duì)癥治療后痊愈。觀察組皮膚凍傷發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥觀察 皮膚凍傷。術(shù)中發(fā)生氬氦刀桿周圍皮膚凍傷，主要是治療過程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起，多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[4]。Ⅰ度凍傷表現(xiàn)為局部皮膚暗紅、水腫、有滲出；Ⅱ度凍傷表現(xiàn)為局部水泡。

3 討論

3.1 腫瘤冷凍治療是一種傳統(tǒng)而又新興的治療技術(shù)，隨著美國高科技產(chǎn)品Endocare氬氦超導(dǎo)冷凍手術(shù)系統(tǒng)(氬氦刀)的問世，腫瘤超低溫醫(yī)學(xué)出現(xiàn)跨越式發(fā)展[8]。1998年10月美國Endocare公司研制成功了一種新型超低溫介入冷熱消融氬氦靶向腫瘤治療設(shè)備—美國氬氦刀，通過美國FDA批準(zhǔn)，IEC、EMC和歐盟CE認(rèn)證，在全世界各地醫(yī)院使用。它的發(fā)明是冷凍熱治療技術(shù)發(fā)展的最新成就，不但繼承發(fā)展了超低溫治療學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究成果，而且還推出了腫瘤微創(chuàng)治療的新概念-氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)[9]。美國氬氦刀靶向消融是近年臨床開展的微創(chuàng)治療技術(shù)，在臨床經(jīng)驗(yàn)積累中，中國氬氦靶向治療協(xié)作組成員作出了重要的貢獻(xiàn)，為國際氬氦靶向治療技術(shù)提供了2萬多例臨床治療經(jīng)驗(yàn)。在腫瘤微創(chuàng)治療中探索出了治療實(shí)體腫瘤的新模式。提高了實(shí)體腫瘤的治療效果。

我國1999年引進(jìn)氬氦刀以來，已有2萬多腫瘤患者接受氬氦靶向消融治療，有效率達(dá)90%以上。2009年8月，我國首家國際腫瘤氬氦冷凍治療中心、首家氬氦冷凍技術(shù)研究與培訓(xùn)中心在天津成立。中心的成立標(biāo)志著我國氬氦冷凍治療腫瘤技術(shù)已達(dá)到國際先進(jìn)水平。

3.2 目前冷凍治療已成為經(jīng)多種治療方法無效或已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時(shí)亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，所以在進(jìn)行冷凍治療時(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 皮膚凍傷是氬氦刀冷凍治療術(shù)中發(fā)生的，多為凍結(jié)性凍傷，發(fā)生在人體局部接觸冰點(diǎn)以下低溫時(shí)，發(fā)生的強(qiáng)烈的血管收縮反應(yīng)。因氬氦刀刀桿表面是一個(gè)極低溫的環(huán)境，當(dāng)與患者局部皮膚接觸時(shí)，可能引起局部組織細(xì)胞形成冰晶，導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，引起細(xì)胞壞死，皮膚凍傷發(fā)生。 氬氦刀術(shù)中皮膚凍傷臨床表現(xiàn)多為Ⅰ度和Ⅱ度。對(duì)于Ⅰ度凍傷護(hù)理中保持創(chuàng)面干燥，安爾碘消毒，無菌紗布包扎。Ⅱ度凍傷護(hù)理中注意保持創(chuàng)口干燥，安爾碘消毒，無菌紗布包扎，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素治療，給予5～6 L/min氧氣吹局部，3～4次/d,5～10 min/次。予以定期換藥。凍傷的發(fā)生，增加患者痛苦，延長住院治療日數(shù)，增加住院費(fèi)用，加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。成為影響患者滿意度的一個(gè)重要因素。

3.3 皮膚凍傷出現(xiàn)在氬氦刀冷凍治療術(shù)中，患者的心理因素也直接影響其對(duì)手術(shù)效果的滿意度。因此在冷凍治療過程中，應(yīng)用無菌溫鹽水手套覆蓋法預(yù)防皮膚凍傷，增加患者術(shù)中舒適度的同時(shí)，還注重加強(qiáng)與患者的語言溝通，術(shù)中護(hù)士全程陪伴患者身旁，患者疼痛或不適時(shí)，可握住患者的手或輕撫額頭安慰患者，對(duì)于患者關(guān)心的手術(shù)安全、麻醉、疼痛及應(yīng)用此方法的效果等問題給予耐心細(xì)致、實(shí)事求是的解答。告知患者手術(shù)的進(jìn)展情況，給予心理護(hù)理，消除其緊張焦慮情緒，使患者術(shù)中感覺安全與舒適。增加患者術(shù)中舒適度。

3.4 無菌溫鹽水手套覆蓋法預(yù)防術(shù)中皮膚凍傷的應(yīng)用，對(duì)局部皮膚實(shí)施預(yù)防性保護(hù)措施，減少了皮膚凍傷的發(fā)生率，降低了患者術(shù)后感染機(jī)率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床治愈率。

3.5 本文結(jié)果顯示，經(jīng)過調(diào)查分析，觀察組患者的滿意度為96.4%(54/56)，對(duì)照組患者滿意度為76.8%(43/56)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)； 并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)照組術(shù)后12例，其中Ⅰ度凍傷9例，Ⅱ度凍傷3例；觀察組3例，均為Ⅰ度凍傷。經(jīng)過術(shù)后對(duì)癥治療后痊愈。觀察組的皮膚凍傷發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)臨床證實(shí)，無菌溫鹽水手套覆蓋法預(yù)防氬氦刀冷凍術(shù)中皮膚凍傷效果顯著。有效提高患者滿意度。

3.6 隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，健康觀念的更新，對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求，人性化護(hù)理是一種創(chuàng)造性、個(gè)性化、前瞻性、整體的有效的護(hù)理模式，其目的是使患者在生理、心理、精神上處于安全、滿足而舒適的狀態(tài)。在冷凍治療過程中無菌溫鹽水手套覆蓋法的有效實(shí)施，使患者安全、溫暖而舒適，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念，真正做到“以人為本”的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步改善和密切醫(yī)患關(guān)系，提高了患者生活質(zhì)量。

總之，通過采取前瞻性，針對(duì)性的護(hù)理措施，無菌溫鹽水手套覆蓋法應(yīng)用于氬氦刀冷凍治療中，能有效減少或降低皮膚凍傷的發(fā)生；能降低術(shù)中并發(fā)癥，減少并發(fā)癥對(duì)患者機(jī)體的損害。對(duì)難以避免的并發(fā)癥，及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)，防止病情的進(jìn)一步加重，減輕了患者痛苦，增加患者術(shù)中安全感和舒適度，提高了臨床治愈率；通過對(duì)兩組患者滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，能夠有效提升患者手術(shù)滿意度。有利于融洽和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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項(xiàng)目來源：廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013013017C)

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R 730.56

A

1002-7386(2014)04-0563-03

2013-08-18)